Priljubljene Objave

Izbira Urednika - 2019

Kirurgija za hipospadijo pri otroku: vrste, zapleti, rehabilitacija

Poleg nepravilne lokacije odprtine sečnice pri hipospadiji se pogosto opazi krivljenje penisa.

Pri hudih oblikah te bolezni ni le težav z uriniranjem - taka patologija lahko kasneje povzroči problematično (in celo nemogoče) spočetje.

Ta bolezen se zdravi izključno s kirurgijo, operacija pa se izvaja v zgodnjem otroštvu. To ni upravičeno le z zmanjšanjem tveganja psihološke travme za otroka, ampak tudi z nekaterimi drugimi fiziološkimi vidiki.

Zdravljenje hipospadije

Trenutno se v večini primerov kirurško zdravljenje hipospadije odvija v enem (največ dveh) operacijah, kirurško zdravljenje same hipospadije pa je znano že od leta 1800 in takrat medicina ni bila tako razvita. Zaradi tega operacije niso bile tako uspešne in učinkovite, operacije pa so lahko bile do 15–20 in so bile izvedene že več let.

Danes ta obravnava vključuje štiri glavne faze in poteka istega dne:

  • Ravnanje penisa
  • Ustvarjanje sečnice,
  • Pozicioniranje zunanje odprtine sečnice na glavo penisa.

Celoten proces traja od ene do pol do tri ure, v nekaterih trenutkih (odvisno od oblike hipospadije in stopnje njegove resnosti) pa se zdravniki lahko odločijo za izvedbo operacije v fazah.

Delovanje hipospadije pri dečkih

Večina strokovnjakov je sedaj nagnjena k čim hitrejšemu izvajanju hipospadije pri dečkih, optimalno v starosti od 8 do 16 mesecev. To je posledica dejstva, da so sodobni otroci že precej zgodaj seznanjeni s svojo manjvrednostjo v povezavi s to boleznijo in lahko dobijo psihološko travmo.

Delovanje matične oblike hipospadije

Pri matičnih hipospadijah je priporočljivo opraviti operacijo, staro do tri leta, kar omogoča pacientu, da zagotovi psihološko udobje in doseže maksimalne rezultate.

Pri tej vrsti hipospadije opazimo nenormalno lokacijo sečnice in njeno zunanjo odprtino premaknemo v deblo penisa. Praviloma se pri stegnih hipospadiji pojavlja tudi ukrivljenost penisa, odvisno od tega, kako daleč je luknja od normalnega položaja, je lahko ukrivljenost večja ali manjša.

Lahko se pojavi tudi striktura uretre (zoženje sečnice).

Vse ti problemi se zlahka rešijo s kirurgijopred temeljito diagnozo.

Med takšnimi študijami se odkrije možnost operacije, določijo povezane bolezni - ti ukrepi pomagajo povečati varnost same operacije in zmanjšajo zaplete. Operacija se izvaja v eni fazi pod splošno anestezijo..

Delovanje koronarne oblike hipospadije

Podobno kot kapitalizirana hipospadija je tudi koronoidna oblika z vidika operacije enostavna, vendar je v tem primeru operacija upravičena ne le z vidika težav z uriniranjem, temveč tudi s potrebo po popravljanju videza penisa.

Pri koronarnih hipospadijah uporabljamo distančno terapijo in ureaplastijo.in če se po drugi metodi operacije pogosto pojavijo zapleti v obliki fistul, potem imajo metode distence več prednosti:

  • Odvračalne metode s tehničnega vidika niso tako težke,
  • Ta vrsta intervencije povzroča manj zapletov (ne več kot 10% bolnikov).

Operacija hypospadias capitate

To je najlažja oblika hipospadije, operacija ni potrebna v večini primerov glavobolne hipospadije. Izjema je zožitev odprtine sečnice in močna ukrivljenost penisa.

Ali veste, kaj je teratozoospermija in kakšni so načini za njeno zdravljenje?

Kako zdraviti balanoposthitis pri moških, je tukaj napisano - o tem izvedite zdaj.

In s klikom na to povezavo: https://man-up.ru/bolezni/andrologiya/astenozoospermiya/ast-i-beremennost.html lahko ugotovite, kateri so vzroki za asthenozoospermijo.

Po operaciji

Kljub dejstvu, da se v večini primerov operacije hipospadije uspešno končajo, vedno obstaja tveganje določenih zapletov. Še posebej možno okrnjeno dovajanje krvi v umetno sečnico in v teh primerih je mogoče opraviti do dvajset kirurških posegov.

Glavni zapleti so tudi:

  • Krvavitev dolgo po operaciji
  • Vnetje pooperativnih ran,
  • Sindrom bolečine
  • Fistula

Zadnji problem je najpogostejši. Razvoj fistule je kanal, ki povezuje sečnico in kožo, v zunanji odprtini sečnice pa se lahko oblikujejo tudi brazgotine.

Praviloma večina zapletov se pojavi kmalu po operacijivendar pa obstajajo primeri, ko so se pooperativne posledice čutile več let po operaciji.

Kljub temu, da so v večini primerov rezultati po operaciji za zdravljenje hipospadije pri otrocih ugodni, Po operaciji je priporočljivo redno prikazovati otroka strokovnjakom. Pogosto se tudi po operaciji lahko odkrijejo latentne deformacije, ki jih je treba takoj popraviti, še posebej pogosto se lahko takšne deformacije pojavijo pri otrocih v puberteti.

Zakaj pride do hipospadije?

Po različnih virih je ta anomalija pri novorojenčkih fiksna od 0,5 do 5% in se nagibno povečuje. Strokovnjaki ta pojav povezujejo s povečanjem števila nosečnosti z uporabo asistirane reproduktivne tehnologije, hormonskih pripravkov za ohranjanje nosečnosti, toksikoloških učinkov, škodljivih učinkov zunanjih pogojev, dednosti itd.

Obstajajo dokazi, da se in vitro oploditev, pogostost pojavljanja hipospadije poveča za petkrat (študija Silver RI in soavtorji leta 1999).

Kakšne so posledice hipospadije?

Prvič, težko je urinirati, nižja je odprtina sečnice, večja je potreba po uriniranju na "ženskem tipu" med sedenjem.

Pogosto se urinski tok zvija ali pljusne.

Zaviti penis z nenormalno odprto sečnico vodi do nezmožnosti polnega spolnega življenja.

Kompleks podrejenosti, depresija, apatija - to so spremljevalci moškega, ki v otroštvu ni bil pravočasno operiran.

Diagnostika

Diagnoza sama po sebi ni težavna, diagnoza se vzpostavi med zunanjim pregledom. Vse novorojenčke je treba pregledati zaradi hipospadije.

Otrok s to malformacijo se sklicuje na genetsko in endokrinološko posvetovanje.

Diagnostična preiskava je namenjena ugotavljanju drugih patologij organov urogenitalnega trakta, saj se v nekaterih primerih hipospadija lahko kombinira z drugimi razvojnimi napakami.

Obstajajo hude oblike hipospadije s psevdohermafroditizmom.

Za referenco:Psevdo-hermafroditizem je stanje, v katerem sta notranji spolni organizem ženskega in zunanjega spolovila moški ali obratno.

Pri sočasnih patologijah hipospadije je razvidno naslednje:

  • displazija prepucija
  • vesicoureteralni refluks,
  • nenormalna lokacija modov (kriptorhizem),
  • hidronefrotično transformacijo itd.

Veliko staršev zanima: »Ali je mogoče med rutinskim ultrazvočnim pregledom med nosečnostjo določiti hipospadijo?«. Strokovnjaki menijo, da ne. Velikost spolnih organov je tako majhna, da ni vedno mogoče pravilno določiti spola otroka, da ne omenjamo podrobnosti. Poleg tega, tudi če bi bilo mogoče to diagnozo ugotoviti v maternici, bi se kirurško zdravljenje po rojstvu še vedno izvajalo v predpisanem času.

Kdaj je bolje opraviti operacijo za hipospadijo?

Trenutno je optimalno obdobje starosti otroka od 8 mesecev do 3 let.. Obstajajo strokovnjaki, ki menijo, da je operacijo bolje opraviti prej: od 6 do 9 mesecev. Razlog za to je pomanjkanje traume za psiho otroka med zgodnjim kirurškim posegom, ki ustvarja priložnosti za popoln razvoj kavernoznih teles in normalno rast penisa.

Za korekcijo blage oblike zadostuje ena operacija, v kompleksnih oblikah hipospadije pa je možnih več kirurških posegov.

Prva faza vključuje zaprtje kožne okvare in nastanek manjkajočega uretrenega pokrova iz kože kožice ali skrotuma.

Ponovna operacija se opravi v starosti od 4 do 6 let. Namen posega je dokončanje nastanka nove sečnice z ustreznim premerom za normalno prehod urina.

V primeru kombinirane patologije se izvede popravek anomalij zgornjih in spodnjih urinarnih traktov, ki omogoča ohranitev funkcionalnih sposobnosti ledvic in šele nato odpravi razvojno okvaro sečnice.

Kakšne so indikacije za operacijo

Obstajajo indikacije, ki se izražajo v funkcionalnih motnjah in indikacijah, povezanih s kozmetično napako. Funkcionalni vključujejo:

  • zadnja hipospadija,
  • ukrivljenost penisa
  • razprševanje urina, njegovo odstopanje,
  • zoženje zunanje odprtine sečnice.

Kozmetične indikacije za operacijo so naslednje: t

  • anomalija odpiranja sečnice,
  • rotacija penisa,
  • malformacije prepucija
  • cepitev skrotuma.

Kirurški poseg pri hipospadiji pri otroku vključuje naslednje vidike: obnovo normalne oblike penisa, nastanek "nove" sečnice, odstranitev zunanje odprtine glave penisa.

Operacije hipospadije

V sodobni urologiji je na voljo več kot 200 modifikacij kirurškega zdravljenja v hipospadiji sečnice.

Prej je bila plastična kirurgija pogostejša s pomočjo kožne lopute, medtem ko urologi v glavnem uporabljajo operacijo incizije in tubularizacijo sečnice (TIP). Ta metoda se uporablja za korekcijo tako distalne kot proksimalne hipospadije. V primerjavi s prej uporabljenimi operacijami so prednosti programa TIP naslednje: t

  • manj poškodb na okoliških tkivih,
  • hitra rehabilitacija
  • manj zapletov
  • tehnična dostopnost
  • krajše trajanje anestezijskega spanja.

Zakaj je pomembno zgodaj opraviti operacijo za hiperspadijo sečnice?

Pred približno 40 leti je bila hipospadija popravljena pri fantih, starejših od 3 let. Menili so, da je kirurški popravek na večjem penisu tehnično lažje.

Kasneje pa so opozorili na dejstvo, da so fantje, ki so delali v zavesti, razvili pomembne fiziološke in psihološke motnje.

Včasih se pred operacijo uporablja adjuvantna hormonska terapija, za katero se uporabljajo hormonska zdravila. Toda to se izvaja po strogih indikacijah, po posvetovanju z endokrinologom. Целью является увеличение размеров пениса на фоне применения тестостерона и хорионического гонадотропина человека.

По существующим ныне стандартам мальчик с гипоспадией должен быть прооперирован не позднее 1,5 лет.

Преимущества раннего оперативного вмешательства при гипоспадии:

  • чем меньше возраст, тем лучше восстановительная способность тканей,
  • lažja oskrba penisa po operaciji: otroku je lažje obleči plenico, tako da ne opozori na urinski kateter, ki je bil nameščen po operaciji,
  • v tej starosti, fantje nimajo spontanih erekcij, ki povečajo verjetnost pooperativne divergence t
  • psihe otroka ne trpi, ker se v tej starosti otrok malo spominja.

Trajanje operacije je odvisno od vrste hipospadije in anomalij, ki jih je treba popraviti.

V povprečju traja 2 do 3 ure, vendar lahko operacija za hipospadijo traja dlje.

Upoštevajte, da so vse intervencije izvedene v splošni anesteziji, kar olajša kirurško odpravo okvare pri majhnem otroku.

Rehabilitacija po operaciji hipospadije

Po odpustu iz bolnišnice kirurg opazuje otroka vsaj 24 mesecev, saj so v tem času pogosto zapleti fiksirani.

Po operaciji se povoj odstrani za 5 - 7 dni.

Za preprečevanje pristopa sekundarne okužbe se predpisuje antibiotično zdravljenje s preparati penicilina. Za lokalno terapijo z mazilom s protivnetnim učinkom, ki se uporablja 4 do 5-krat na dan.

Pamperje je treba pogosto menjati vsakih 1,5 do 2 uri. Pooperativno brazgotino je potrebno "zračiti", hkrati pa zagotoviti, da otrok ne izvleče uretralnega katetra, ki je v mehurju vsaj 2 tedna.

Kaj so lahko zapleti in težave po operaciji hipospadije?

Sindrom bolečine zaustavimo s predpisovanjem zdravil iz skupine nesteroidnih protivnetnih zdravil v obliki sirupov, ki imajo protivnetne in analgetične učinke.

Izvor bolečine je razumljiv: prvič, operacija je izvedena, drugič, urinski kateter prizadene vrat mehurja, ki ima veliko živčnih končičev, kar povzroča krče. Nanos tople plenice na spodnji del trebuha nekoliko ublaži stanje.

Izločanja krvi v prvih dneh po operaciji se ne sme motiti, če ni izrazite krvavitve. Dovoljeno je nekaj kapljic krvavega izpusta na plenico.

Najbolj neugoden zaplet je okužba pooperativne rane, ki lahko zmanjša na nič rezultat vseh prizadevanj kirurgov. Zato Pomembno je, da ne opustimo antibiotika, ne zmanjšamo odmerka sami in ne zamudimo recepcije.

Nastajanje fistulnega prehoda se razvije v ozadju divergence šivov in urina, ki teče v bližnja tkiva. Če ni sočasnega strikture sečnice, je verjetno, da bo majhna fistula sama prešla.

Struktura novo nastale sečnice zahteva bougienage, če pa je neuspešna, se zatečejo k laserski eksciziji napake.

Ali je za otroka potrebno operacijo v "blagi" obliki hipospadije?

"Lahke" oblike vključujejo kapitatne, obtočne in koronarne hipospadije.. Operacijo je treba opraviti, saj lahko vsi isti psihološki vidiki v odrasli dobi privedejo do škodljivih posledic. Po statističnih podatkih ti fantje še vedno delujejo, vendar le v kasnejši starosti.

Matična, skrotalna, perinealna hipospadija postane pomembna psihološka travma za starše. Treba se je zavedati, da le kirurški poseg lahko popravi patologijo, kar bi morala biti glavna naloga.

Medsebojno obtoževanje zaradi slabe dednosti, upanje na »čudež« in samorešenje situacije so vsaj nekonstruktivni.

V najhujši obliki hipospadije je penis tako majhen, da spominja na klitoris, skrotum je zaradi cepitve podoben sramnim ustom, uretra pa je kot vagina. Testisi v skrotumu morda manjkajo zaradi kriptorhizma.

V tem primeru opravite krvni test na kariotipu, da določite spol otroka, saj je dekle lahko dejansko fant. Toda tudi tako hudi primeri so primerni za kirurško korekcijo.

Kaj je mogoče storiti za preprečevanje hipospadije

Po mnenju strokovnjakov, anomalije sečnice so položili v zgodnji nosečnosti, in prej, bolj patologija bo težje.

Zato je treba načrtovati nosečnost, da bi na primer izključili škodljive učinke alkohola, nikotina, zdravil itd. Na embriogenezo. Profilaktična uporaba folne kisline in vitamina E zmanjša verjetnost za razvojne nepravilnosti ploda.

Nosečnost ne smete načrtovati takoj po jemanju peroralnih kontraceptivov. Bolje je počakati leto, ko se hormonsko ozadje matere obnovi.

Mishina Victoria, urolog, zdravnik

3,638 skupaj pogledov, 6 ogledov danes

Embriogeneza

Primarne spolne žleze se oblikujejo med 4. in 5. tednom fetalnega razvoja. Prisotnost kromosoma Y zagotavlja nastanek testisov. Predpostavlja se, da Y-kromosom kodira sintezo proteina Y-antigena, kar prispeva k transformaciji primarnih gonad v tkivo moda. Embriogenske fenotipske razlike se razvijejo v dveh smereh: notranji kanali in zunanje genitalije so diferencirani. V najzgodnejših fazah razvoja zarodek vsebuje tako ženske (paramesonphralic) kot moške (mezonefralne) kanale.

Notranji genitalni organi se oblikujejo iz volkovih in mullernih kanalov, ki se nahajajo ob boku v zgodnjih fazah embrionalnega razvoja obeh spolov. Pri moških zarodkih vodice Wolfa povzročajo epididimis, vas deferens in semenske mehurčke, medtem ko Mullerjevi kanali izginejo. Pri ženskih zarodkih Mullerjevi kanali razvijejo jajcevod, maternico in zgornji del nožnice, Wolfovi kanali pa nazadujejo. Zunanji genitalije in sečnica plodov obeh spolov se razvijejo iz skupnega jezička - urogenitalnega sinusa in genitalnega tuberkuloza, genitalnih gubic in višin.

Fetalni testisi so sposobni sintetizirati beljakovinsko snov - anti-Mullerjev faktor, ki zmanjšuje paramesonephral kanale pri moškem plodu. Poleg tega, začenši od 10. tedna intrauterinega razvoja, fetalni testis, najprej pod vplivom človeškega horionskega gonadotropina (CG), in nato njegov lastni luteinizirajoči hormon (LH) sintetizira veliko količino testosterona, ki vpliva na indiferentne zunanje genitalije, kar povzroča njihovo maskulinizacijo. Genitalna tuberkuloza, ki se povečuje, se spremeni v penis, urogenitalni sinus se pretvori v prostato in prostatični del sečnice, genitalne gubice se združijo in tvorijo moško sečnico. Meatus nastane z vnosom epitelijskega tkiva v glavo in se združi z distalnim koncem nastale sečnice v predelu saphoidne jame. Tako do konca prvega trimesečja poteka končna tvorba genitalij.

Treba je opozoriti, da za nastanek notranjih moških genitalij (genitalnih kanalov) testosteron deluje neposredno, medtem ko razvoj zunanjih genitalij zahteva vpliv aktivnega presnovka T-DHT (dihidrotestosteron), ki se tvori neposredno v celici pod vplivom specifičnega encima, 5alpha-reduktaze.

Trenutno obstaja veliko klasifikacij hipospadije, vendar samo klasifikacija Barcat nam omogoča, da objektivno ocenjujemo stopnjo hipospadije, saj se ocena oblike napake izvede šele po kirurškem odvijanju gredi penisa.

Klasifikacija barakatne hipospadije:

I. Zgornja hipospadija: t

Ii. Povprečne hipospadije:

III. Zadnje hipospadije:

Kljub očitni prednosti, ima klasifikacija Barcat eno veliko pomanjkljivost. Ne vključuje posebne oblike patologije, kot je »hipospadija brez hipospadije« (včasih imenovana tudi »hipospadija akordov«). Vendar pa je na podlagi patogeneze bolezni "hipospadija brez hipospadije" ustreznejši izraz za to vrsto patologije, ker je v nekaterih primerih samo displastična koža ventralne površine brez izrazitega vlaknastega akorda vzrok za ventralno odstopanje debla penisa, včasih pa je vlaknat akord kombiniran z globoko displazijo. v steni sečnice.

V zvezi s tem je logično, da se razvrstitev Barcat razširi z dodajanjem ločene nozološke enote - »hypospadium without hypospadias«.

Po drugi strani pa se razlikujejo štiri vrste "hipospadije brez hipospadije": 1) v prvem tipu je ventralno odstopanje gredi penisa povzročeno izključno z nosom kože ventralne površine penisa, 2) vzrok ukrivljenosti debla druge vrste je vlaknasti akord, ki se nahaja med kožo ventralne površine in sečnica, 3) vodi do tretjega tipa ukrivljenosti vlaknastega akorda, ki se nahaja med sečnico in kavernoznimi telesi penisa, 4) v četrti vrsti ukrivljene izrazito vlaknaste kombinacije akordov; tsya oster redčenje dejansko sečnica stena (displazija sečnica) (B. Belman 1985. Fayzulin AK 2003). Razumevanje patogeneze te oblike razvojne patologije penisa, določa pravilno taktiko kirurga in prispeva k uspešnemu popravku napake.

Zdravljenje hipospadije poteka izključno s kirurškim posegom. Pred operacijo, je treba izvesti celovit pregled bolnika, ki omogoča razlikovanje hypospadias z drugimi kršitvami oblikovanja tal. V ta namen se poleg splošnega pregleda bolnika opravi kariotipiranje (zlasti v primerih, ko je hipospadija kombinirana s kriptorhizmom), ultrazvok medeničnih organov in sečil. V primeru kombinacije hipospadije z okvarami ledvic in sečil potrebuje bolnik temeljit klinični pregled z urodinamskimi testi, rentgenskimi, radioizotopnimi in endoskopskimi diagnostičnimi metodami.

Cilj kirurškega zdravljenja bolnikov s hipospadijo je: 1) popolno odvijanje zakrivljenih kavernoznih teles, ki zagotavljajo erekcijo zadostno za spolne odnose, 2) ustvarjanje artefaktne sečnice zadostnega premera in dolžine brez fistul in striktur iz tkiv brez lasnih mešičkov; pacientovo lastno tkivo z ustrezno oskrbo s krvjo, ki zagotavlja rast nastale sečnice s fiziološko rastjo kavernoznih teles, 4) premikanje zunanje odprtine sečnice na vrh glava penisa z vzdolžno lokacijo Meatusa, 5) ustvarjanje prostega uriniranja brez odstopanja in brizganja curka, 6) največje odpravljanje kozmetičnih napak penisa s ciljem psiho-emocionalne prilagoditve pacienta v družbi, zlasti pri vstopanju v spolne odnose.

Preoperativni pregled

Včasih pri pediatrični urologu nastopijo situacije, ko je zaradi diagnostičnih napak v moškem polju registriran otrok s kariotipom 46XX, vendar viril genitalij, in otrok s kariotipom 46XY, toda feminiziranim spolovilom v ženskem polju. Najpogostejši vzrok težav v tej skupini bolnikov je napačna kariotipizacija ali odsotnost študije. Spreminjanje spolnega odnosa pri potnih listih pri otrocih vseh starosti je povezano s hudo psiho-emocionalno travmo staršem in otrokom, zlasti če je bolnik že imel psihoseksualno usmerjenost. Obstajajo primeri, ko so deklicam s kongenitalno hiperplazijo nadledvične žleze in hipertrofijo klitorisa diagnosticirali neko obliko hipospadije z vsemi posledicami, nasprotno pa je bil pred samico vpisan deček s sindromom feminizacije mod. Pogosto je v puberteti pomanjkanje pravočasne menstruacije pritegnilo pozornost strokovnjakov, toda do takrat je otrok že oblikoval spolno identiteto ali drugače socialni spol. Zato je treba vsakega otroka z anomalijami zunanjih spolnih organov pregledati v specializirani ustanovi. Poleg tega je treba pri otrocih z nespremenjenimi spolnimi organizmi opraviti ultrazvočni pregled medeničnega organa takoj po rojstvu. Trenutno je znanih več kot 100 genetskih sindromov, povezanih s hipospadijo. Že na podlagi tega dejstva je priporočljivo, da se posvetujete z genetikom, ki lahko v nekaterih primerih pomaga pri razjasnitvi diagnoze in osredotočenju urologov na značilnosti manifestacije sindroma med zdravljenjem.

Endokrinološki vidik je najpomembnejši pri reševanju tega problema, saj so vzroki za hipospadijo patologija endokrinih sistemov, ki pojasnjuje kombinacijo hipospadije z mikropenijo, skrotalno hipoplazijo, različne oblike kriptorhizma in slabšo izbris vaginalnega procesa peritoneuma (dimeljska kila) in različne oblike grebena testisa in semenske vrvice).

V nekaterih primerih se pri otrocih s hipospadijo odkrijejo prirojene deformacije sečil, zato je treba pri bolnikih s katerokoli obliko hipospadije opraviti ultrazvočni pregled sečil. Največ urologov najdemo z vezikoureteralnim refluksom, kot tudi z hidronefrozo, ureterohidronefrozo in drugimi nepravilnostmi v razvoju urinarnega trakta. Ko se najprej izvede kombinacija hipospadije in hidronefroze ali ureterohidronefroze, je plastika prizadetega segmenta sečevoda in šele po 6 mesecih priporočljivo popraviti hipospadijo. V primeru, da ima bolnik PMR, je treba pojasniti vzrok refluksa in ga odpraviti. Ta skupina bolnikov je pokazala, da izvaja globoko klinično študijo, ki vključuje celoten spekter urodinamskih testov, rentgenskih, radioizotopnih in endoskopskih diagnostičnih metod, ki omogočajo določitev taktike nadaljnjega zdravljenja bolnika.

Optimalna starost za kirurško zdravljenje

Od uvedbe najnovejših dosežkov znanosti v sodobni medicini so se odprle številne možnosti za revizijo številnih konceptov v plastični kirurgiji penisa. Prisotnost mikrokirurških instrumentov, optično povečanje in uporaba inertnih šivov je omogočila zmanjšanje kirurške travme in uspešno izvedbo operacij pri otrocih, starih 6 mesecev in več. Večina sodobnih urologov po vsem svetu daje prednost hkratni korekciji hipospadije v zgodnjem otroštvu. Poskusi nekaterih urologov, da izvedejo enostopenjsko operacijo pri novorojenčkih ali pri starosti 2-4 mesecev, se niso upravičili (Belman, Kass 1985). Najpogosteje se popravek hipospadije opravi pri starosti 6-18 mesecev, saj je v tej starosti razmerje velikosti kavernoznih teles in zaloge plastičnega materiala (dejanska koža penisa) optimalno za izvajanje operativne koristi (Snyder 2000).

Poleg tega ima v tej starosti izvajanje korektivnih posegov minimalen učinek na psiho otroka. Praviloma otrok hitro pozabi na negativne vidike pooperativnega zdravljenja, ki ne vpliva na njegov osebni razvoj. Bolniki, ki so bili večkrat operirani za hipospadijo, pogosto tvorijo kompleks manjvrednosti.

Vse vrste razvitih tehnologij lahko razdelimo v 3 skupine:

metode korekcije hipospadije z uporabo lastnega tkiva penisa, t

kirurško zdravljenje hipospadije z uporabo tkiv bolnikov zunaj penisa, t

nepravilnost pri uporabi dosežkov tkivnega inženirstva.

Izbira metode je pogosto odvisna od tehnične opremljenosti klinike, izkušenj kirurga, starosti bolnika, učinkovitosti predoperativne priprave in anatomskih značilnosti genitalij.

Algoritem za izbiro metode kirurškega zdravljenja

Izbira kirurškega zdravljenja je neposredno odvisna od števila metod, ki jih operacijski kirurg tekoče uporablja, saj z enako obliko napake z enakim uspehom lahko uporabite številne predhodno predlagane tehnike. V nekaterih primerih je za rešitev problema dovolj, da se izvede metotomija, včasih pa je potrebno opraviti kompleksno mikrokirurgijo, zato so odločilni dejavniki za izbiro metode:

lokacija hipospadnega mesusa,

velikosti prepučne vreče

razmerje velikosti kavernoznih teles in kože penisa,

kožna displazija ventralne površine penisa,

stopnjo ukrivljenosti kavernoznih teles,

velikost penisa,

globina brazde na ventralni površini penisa,

stopnja vrtenja penisa,

velikost penisa

prisotnosti kožice sinehij in njihove resnosti, t

vrhovi penisa itd.

Trenutno je znanih več kot 200 metod kirurške korekcije hipospadije. Vendar smo v tem poglavju poskušali predstaviti operacije, ki imajo v osnovi plastično kirurgijo genitalij.

Prvi poskus kirurške korekcije hipospadije leta 1837 je opravil Dieffenbach. Kljub zanimivi ideji same operacije, na žalost ni imela uspeha.

Первая успешная попытка уретропластики выполнена Bouisson в 1861 г. с использованием ротированной кожи мошонки.

В 1874 г. Anger для создания артифициальной уретры использовал асимметричный смещённый лоскут вентральной поверхности ствола полового члена.

В том же году Duplay использовал для пластики уретры тубуляризированный вентральный кожный лоскут по принципу Thiersh, предложенный для коррекции стволовой эписпадии в 60-е годы того столетия. Операция выполнялась в 1 и в 2 этапа. V distalni obliki hipospadije je bila operacija izvedena v 1. fazi, v primerih s proksimalnimi oblikami plastike pa je bila uretra izvedena nekaj mesecev pozneje po predhodnem poravnavanju gredi penisa. Ta operacija je široko razširjena po vsem svetu in zdaj mnogi kirurgi, ki ne poznajo tehnike enostopenjskega popravka hipospadije, uporabljajo to tehnologijo.

Leta 1897 je Nove-Josserand opisal metodo za ustvarjanje artefaktne sečnice z avtologno prosto kožo, ki je bila zbrana iz ne-kosmatastega dela telesne površine (notranja površina podlakti, trebuha).

Leta 1911 je Ombredan poskusil enostopenjski popravek distalne oblike hipospadije, pri kateri je bila artefaktna uretra narejena po načelu »flip-flap« s kožo ventralne površine penisa. Nastalo okvaro rane je bilo zaprto z zamaknjeno razdeljeno preputalno loputo v skladu z načelom, ki ga je razvil Thiersch.

Leta 1932 je Mathieu po principu Bouissona izvedel uspešno korekcijo distalne oblike hipospadije.

Leta 1941 je Humby predlagal uporabo sluznice obraza za ustvarjanje nove sečnice.

Leta 1946 je Cecil, po načelu Duplaya in Rosenbergerja leta 1891, izvedel tristopenjsko plastiko sečnice v obliki matične-mošnjike z uporabo anastomoze matičnih skrotalov med izdelavo druge faze operativnega priročnika.

Memmelaar leta 1947 je opisal metodo za ustvarjanje artefaktne sečnice z uporabo prostega režnja sluznice mehurja.

Leta 1949 Browne je opisal metodo distalne uretroplastike brez zaprtja notranjega dela artefaktne sečnice, pri čemer se je opiral na neodvisno epitelizacijo ne-tubularizirane površine umetne sečnice.

Ustanovitelj številnih operacij za ustvarjanje artefaktne sečnice z uporabo žilnega snopa je bil Broadbent, ki je leta 1961 opisal več različic takšnih operacij.

Leta 1965 je Mustarde razvil in opisal nenavadno metodo uretroplastike z uporabo tubulariziranega rotacijskega ventralnega kožnega zavihka z tuneliranjem glavice penisa.

Leta 1969 - 1971 N. Hodgson in Asopa sta razvila idejo o Broadbentu in ustvarila številne originalne tehnologije, ki omogočajo korekcijo hudih oblik hipospadije v enem samem koraku.

Leta 1973 je Durham Smith razvil in uveljavil načelo premaknjenega deepiteliziranega režnja, ki je kasneje postal razširjen po vsem svetu s korekcijo hipospadije in izrezom fistul sečnice.

Leta 1974 so Gittes in MacLaughlin prvi uporabili in opisali preskus "umetne erekcije", v katerem so po nanosu obračanja na osnovico penisa intrakaverno injicirali fiziološko raztopino. Ta test nam je omogočil objektivno oceno stopnje ukrivljenosti gredi penisa.

Leta 1980 je J. Duckett opisal različico enostopenjskega popravka hipospadije s pomočjo kože notranjega lističa prepucija na žilnem steblu.

Leta 1983 je Koyanagi opisal izvirno metodo enostopenjske korekcije proksimalne oblike hipospadije z dvojnim vertikalnim šivom.

Leta 1987 je Snyder razvil metodo uretroplastike z notranjim kosom prepucija na vaskularnem steblu po principu dveh zavihkov ali "onlay" uretroplastike.

Leta 1987 je Elder opisal varianto zaščite uretralnega šiva z deepitelizirano vaskularizirano loputo.

Leta 1989 je Rich uporabil načelo vzdolžne disekcije ventralne lopute v distalni hipospadi v kombinaciji z Mathieu tehnologijo, ki je izvajala uretroplastiko z manjšo napetostjo tkiva in s tem zmanjšala verjetnost pooperativnih zapletov.

Leta 1994 je Snodgrass razvil idejo z enako tehniko disekcije ventralne površine v kombinaciji z Duplay metodo.

Tehnika delovanja

Da bi zagotovil tehnično podporo pri kirurški korekciji hipospadije, mora urolog dobro poznati anatomijo penisa. To znanje vam omogoča, da optimalno poravnate kavernozno telo, izrežete kožni zavihek, ki je namenjen ustvarjanju artefaktne sečnice, hkrati pa ohranja žilni snop in zapre površino rane brez poškodb pomembnih anatomskih struktur. Podcenjevanje tega problema lahko vodi do resnih zapletov, vključno z invalidnostjo. Uspešno zdravljenje hipospadije je v marsičem odvisno od tehnične opreme. Praviloma za kirurško korekcijo hipospadije urolog uporablja binokularno lupo z 2,5-3,5-kratno povečavo ali mikroskopom, kot tudi mikrokirurške instrumente. Najpogosteje uporabljamo abdominalni skalpel št. 15, anatomsko in kirurško pinceto z minimalno površino za pobiranje tkiva, atraumatsko držalo za iglo, pinceto za ptice, enojne zobate in dvojne kavče majhne velikosti, ter absorpcijski monofilamentni atraumatski material za šivanje 6/0 - 8/0. Med operacijo se je treba izogibati tkivu zdrobitve, ki se uporablja za ustvarjanje artefaktne sečnice. V ta namen je bolj logično uporabiti majhne kljuke ali mikrokirurške navijala.

Za dolgotrajno fiksiranje tkiv v določenem položaju je priporočljivo uporabiti nosilce z nitmi, ki ne povzročajo poškodb na kožnem zavihku.

Pri korekciji katerekoli oblike hipospadije je zaželeno, da se v prostoru med površinsko fascijo penisa in fascijo Buck v celoti mobilizirajo kavernozni telesi. Ta manipulacija vam omogoča, da izvedete popolno revizijo kavernoznih teles in skrbno iztisnete vlaknat akord, ki se lahko tudi z distalnimi oblikami hipospadije nahaja od glave do penoskrotalnega kota, kar omejuje nadaljnjo rast penisa. Mobilizirana koža penisa vam omogoča, da bolj svobodno opravite fazo zaprtja kavernoznih teles, pri čemer odpravite možnost napetosti tkiva. Eden od osnovnih principov plastične kirurgije genitalij, ki prispeva k doseganju uspešnega rezultata, ostaja načelo ohlapnih zavihkov brez napetosti tkiva.

Včasih se po mobilizaciji kože penisa v zavihku pojavijo znaki okvarjene mikrocirkulacije. V teh primerih je treba naslednjo fazo odvajanja plastike sečnice odložiti ali, potem ko se opravi plastika sečnice, premakniti območje ishemičnega tkiva proč od žilnega stebla, ki hrani uretro, da bi se izognili kontaktni trombozi žil.

Na koncu plastične faze sečnice je zaželeno, da premaknemo linijo naslednjih šivov, da preprečimo nastanek fistul sečnice v pooperativnem obdobju. Ta tehnika je pred več kot 100 leti uporabljala Thiersch za korekcijo epizadij.

Večina urologov se strinja, da je pri izvajanju operativnega priročnika treba čim bolj zmanjšati uporabo elektrokagulatorja ali uporabiti načine minimalne koagulacije. Nekateri kirurgi uporabljajo epinefrinsko raztopino (1: 100.000) za zmanjšanje krvavitve v tkivih. Po našem mnenju krč perifernih žil v nekaterih primerih preprečuje objektivno oceno stanja kožnih presadkov in lahko pri operaciji vodi do napačne taktike. Veliko bolj učinkovito je uporabiti snop, ki je nameščen na dnu votlih teles, da bi dosegli enak učinek. Vendar je treba opozoriti, da je treba žico iz kavernoznih teles odstraniti vsakih 10-15 minut. Med operacijo se priporoča namakanje rane z antiseptičnimi raztopinami. Občasno profilaktični urologi uporabljajo enkratni dnevni odmerek širokega spektra antibiotika v starostnem odmerku.

Na koncu operativnega priročnika je na penis nameščen aseptični povoj. Večina kirurgov uporablja glicerinski preliv v kombinaciji s poroznim elastičnim povojem. Pomembna točka je uvedba ohlapnega gaznega povoja, namočenega v sterilnem glicerinu v eni plasti v spirali od glave do podnožja penisa. Nato preko gaznega povoja nanesemo tanek porozni elastični povoj (npr. 3M Coban povoj). Iz povoj je rezano trak s širino 20-25 mm. Nato po enakem principu v spiralo od glave do podnožja penisa nanesemo eno plast povoja. Pri uporabi povoja ne sme biti napetosti. Zavoj naj sledi le obrisom debla penisa. Ta tehnika vam omogoča ohranjanje ustrezne oskrbe s krvjo v pooperativnem obdobju, hkrati pa omejuje naraščajoče otekanje penisa. Po 5 do 7 dneh pooperativnega obdobja se edem penisa postopoma zmanjšuje, zaradi elastičnih lastnosti pa se obloga zmanjšuje. Prvi prevlek se praviloma spremeni na sedmi dan, če ni prepojen s krvjo in ohrani svojo elastičnost. Stanje obravnave ocenjujemo vizualno in s palpacijo. Povoj, prepojen s krvjo ali limfo, se hitro posuši in ne opravlja svoje funkcije. V tem primeru ga je treba zamenjati, predhodno navlažiti z antiseptično raztopino in starati 5-7 minut.

Postoperativni umik urina

Pomemben vidik plastične kirurgije genitalij ostaja izločanje urina v pooperativnem obdobju. V dolgi zgodovini genitalne kirurgije je to vprašanje doživelo številne spremembe od najbolj zapletenih drenažnih sistemov do banalnega transuretralnega svinca. Do danes večina urologov meni, da je potrebno iztekati mehur za 7 do 12 dni.

V sedemdesetih letih je znan urolog V.I. Rusakov razvil in uvedel metodo izločanja urina.

Številni urologi pa v postoperativnem obdobju uporabljajo cistostomsko drenažo, včasih v kombinaciji s transuretralno izpeljavo. Nekateri avtorji menijo, da je punktiranje uretrostomije, ki omogoča ustrezno prenašanje urina, najboljši način za rešitev tega problema.

Velika večina urologov meni, da je učinkovito uriniranje urina obvezen element v splošnem kompleksu ukrepov za preprečevanje morebitnih zapletov, ki omogočajo, da povoj ostane na penisu že dolgo časa brez stika z urinom.

Dolgoletne izkušnje s kirurško korekcijo hipospadije objektivno dokazujejo racionalnost uporabe transuretralne diverzije pri bolnikih s katerokoli obliko pomanjkljivosti.

Izjema so lahko bolniki, ki so s pomočjo dosežkov tkivnega inženirstva ustvarili artefaktno sečnico. V tej skupini bolnikov je smiselno uporabljati kombinirano odvajanje urina - cistostomijo punkcije v kombinaciji s transuretralno abdukcijo do 10 dni.

Kot optimalni kateter za drenažo mehurja priporočamo uporabo uretralnega katetra s končnimi in stranskimi odprtinami št. 8 CH. Kateter je treba vstaviti v mehur, ki ni globlje od 3 cm, da se prepreči nehotene kontrakture in uhajanje urina poleg drenažne cevi.

Ne priporočamo uporabe katetra z balonom, ki povzroča draženje vratu mehurja in trajno zmanjšanje detruzorja. Poleg tega odstranitev Foley balonskega katetra poveča tveganje za poškodbe artefaktne sečnice. Razlog je v tem, da balon, napihnjen za 7-10 dni, v pooperativnem obdobju ne more pasti v prvotno stanje. Preobremenjena stena balona vodi do povečanja premera katetra, ki ga je treba ekstrahirati, kar lahko prispeva k delni ali popolni rupturi artefaktne sečnice.

V nekaterih primerih se uhajanje urina poleg uretralnega katetra ohrani kljub navidezno optimalnemu mestu drenaže. Ta okoliščina je običajno povezana z posteriornim položajem vratu mehurja, zaradi česar je konstantno draženje stene mehurja s katetrom. V teh primerih je učinkoviteje pustiti stent, vstavljen v sečnico, proksimalno do hipospadnega mesusa, v kombinaciji z drenažo mehurja s punkcijsko cistostomijo (Fayzulin AK 2003).

Uretralni kateter je pritrjen na glavo penisa, tako da "mezenterija" za lažje prehod ligature pri odstranjevanju katetra. Priporočljivo je, da se čez rob prevleke naloži dvojni šiv, ki ga povežemo z dodatnim vozliščem v sečninski kateter. Tako se uretralni kateter ne bo povlekel po glavi penisa, kar bo povzročilo bolniško bolečino. Zunanji konec katetra je povezan z urinskim sprejemnikom ali preusmerjen na plenico ali plenico.

Običajno se uretralni kateter odstrani v razponu od 7 do 14 dni, pri čemer se upošteva narava curka. V nekaterih primerih obstaja potreba po artefaktu sečnice. Ker je ta postopek izjemno boleč, je treba opraviti anestezijo. Po odpustu pacienta iz bolnišnice je potrebno opraviti kontrolni pregled po 1, 2 tednih, 1, 3 in 6 mesecih, nato pa enkrat letno, dokler se penis ne konča, pri čemer se starši osredotočijo na naravo curka in erekcijo.

Odcejanje ran

Drenaža pooperativne rane se izvaja le v primerih, ko ni mogoče uporabiti kompresijske povojne cevi po celotni kirurški coni, na primer, če se anestomoza sečnice aplicira proksimalno na pentokrotalni kot.

Za ta namen se uporablja tanka cev št. 8CH z več stranskimi luknjami ali gumijastim diplomatom, ki se odstrani na stran linije linije za šivanje kože. Običajno drenažo odstranimo dan po operaciji.

Značilna metoda MAGPI (Duckett 1981)

Indikacija za uporabo te tehnike je lokacija hipospadnega mesusa v območju koronarnega sulkuza ali glave penisa brez ventralne deformacije slednjega.

Operacija se začne z mejno zarezo okoli glave penisa, približno 4-5 mm od koronalnega sulkusa, na ventralni površini pa je rez na 8 mm proksimalno od hipospadnega mesusa.

Med rezom je treba upoštevati največjo previdnost v povezavi s tanjšanjem tkiva distalne sečnice, na kateri je narejen rez, zaradi grožnje tvorbe fetule sečnice v pooperativnem obdobju.

Rez je narejen do polne debeline do fascije Buck. Po tem se izvede mobilizacija kože penisa, ki omogoča ohranitev žil, ki hranijo kožo. Po razrezu dejanske kože penisa s pomočjo pincete se površinska fascija dvigne in razreže z žilnimi škarjami. Tkiva so odprta med površinsko fascijo in fascijo Buck. S pravilno disekcijo fascije se mobilizacija kože pojavi skoraj brez krvi.

Nato mehko tkivo penisa nežno uporabimo žilne škarje, ki se raztezajo vzdolž kožne incizije, postopoma od dorzalne površine do strani penisa v medfascialnem prostoru. Posebno pozornost je treba posvetiti manipulacijam v predelu ventralne površine, saj je tam koža penisa, površinska fascija in albuginealna membrana (Buckova fascija) dobro spajkana, kar lahko povzroči poškodbe stene sečnice.

Koža se odstrani iz debla penisa na tla kot "nogavice", kar omogoča, da se odstrani torzija kože, ki spremlja včasih distalne oblike hipospadije, kot tudi ustvarjanje mobilnega kožnega zavihka ().

Naslednja faza je vzdolžni rez vzdolž navikularne jame penisa, vključno z hrbtno steno hipospadnega mesusa za metotomijo, saj pogosto distalne oblike hipospadije spremlja meatalna stenoza.

Rez je narejen dovolj globoko, da prečka skakalec vezivnega tkiva, ki se nahaja med hipospadnim mesusom in distalnim robom saphoidne jame. Tako kirurg doseže glajenje ventralne površine glave, s čimer odpravi ventralno odstopanje curka med uriniranjem.

Rana na hrbtni steni mesa ima diamantno obliko in tako odpravlja vsako meatno zoženje. Ventralna rana se šiva z dvema ali tremi prečnima šivoma z uporabo monofilamentnega šiva (PDS 7/0).

Za izdelavo glanuloplastike uporabljamo kavelj z enim zobom ali mikrokirurško pinceto, s pomočjo katere se kožni rob proksimalno do hipospadnega mesusa dvigne proti glavi, tako da ventralni rob rane spominja na obrnjeno črko V.

Bočni robovi rane na glavi so šivani z dvema ali tremi U-oblikovanimi ali prekinjenimi šivalnimi šivi brez napetosti na starodavnem uretralnem katetru.

Pri zapiranju okvare rane z mobiliziranimi kožnimi ostanki ni enotne metode, ki bi bila univerzalna za vse primere kožne plastike, saj se stopnja displazije ventralne kože, količina plastičnega materiala na gredi penisa in velikost prepučne vrečke zelo razlikujejo. Najpogosteje uporabljena metoda je zaprtje kožne napake, ki jo predlaga Smith, v kateri se preputialna vrečka razcepi z vzdolžnim rezom slednjega vzdolž hrbtne površine. Nato nastale zavihke kože zavijejo okoli osi penisa in sešijejo na ventralno površino med seboj ali eno pod drugo.

В большинстве случаев оставшейся кожи бывает достаточно для свободного закрытия дефекта без какого-либо перемещения ткани, причем обязательным моментом, с косметической точки зрения, является иссечение остатков препуция.

К моменту закрытия раневого дефекта, как правило, мобилизованный кожный лоскут имеет характерные признаки краевой ишемии. Чаще ишемизированные участки располагаются в области латеральных краев препуция и характеризуются некоторой синюшностью ткани, поэтому, производя резекцию излишков кожи на этапе закрытия раневого дефекта, необходимо в первую очередь резецировать пораженные участки. Med resekcijo nespremenjene kože se izvaja skrbna priprava mezenterija prepucija, ki izloča samo kožo in tako ohranja žilno mrežo, kar prispeva k hitremu celjenju tkiv v postoperativnem obdobju.

V nekaterih primerih se Tiersh-Nesbitov princip uporablja za zapiranje ventralne okvare rane, v kateri se ustvari okno v avaskularnem predelu hrbtne kožne lopute, skozi katero se dorzalno premakne glava penisa, napaka na ventralni površini pa se zapre s fenestrirano prepucijsko tkivo. Skratka, koronarni kožni rob rane se zašije na rob kožnega "okna", rana na ventralni površini gredi penisa pa se zapne v vzdolžni smeri s kontinuiranim šivom.

Metoda uretroplastike z megalomeatom brez uporabe prepucija (MIP) (Duckett - Keating 1989)

Indikacija za uporabo te tehnologije je koronarna oblika hipospadije brez ventralne deformacije gredi penisa, potrjena s testom »umetne erekcije«.

Načelo delovanja temelji na Tiersch-Duplay tehnologiji brez uporabe prepucija. Operacija se začne z rezom v obliki črke U vzdolž ventralne površine penisa s megamatusom ob proksimalnem robu. Sharp škarje nežno razlikujejo stranske stene bodoče sečnice, ne da bi se križale z razcepljenim gobastim telesom sečnice. Najpogosteje ni potrebno globoko praznjenje sten, saj vam globoka navikularna jama omogoča, da oblikujete "novo" sečnico brez najmanjše napetosti.

Uretra se oblikuje na uretralnem katetru. Transuretralni kateter se mora prosto gibati v lumenu ustvarjenega kanala. Kot material za šivanje je optimalno uporabiti 6/0 - 7/0 monofilamentno vpojno šivanje.

Da bi preprečili odtekanje parauretralnega urina v pooperativnem obdobju, uporabljamo kontinuirno natančno uretralno šivanje. Podobno nanesite kožni šiv.

Gibanje sečnice z glanuloplastiko in prepuci iz plastike z distalno hipospadijo (Keramidas, Soutis, 1995)

Indikacija za uporabo te metode je kapilarna in koronarna oblika hipospadije brez znakov distalne uretralne displazije.

Na začetku operacije je mehur kateteriziran. Operacija se začne s submeatalnim srpastim rezom kože, ki se izvede 2-3 mm pod mesom. Ta zarez je podaljšan navpično, meji na mesus na obeh straneh in se nadaljuje navzgor, dokler se ne združita na vrhu penisa penisa. Meatus se izloča ostro in topo, nato se mobilizira distalna sečnica. Za sečnico je vlaknena plast. Zelo pomembno je, da v procesu izločanja sečnice ne izgubite plasti, ne da bi poškodovali steno sečnice in kavernozno telo. V tej fazi operacije je posebna pozornost namenjena ohranjanju celovitosti sečnice in tanke kože penisa, s čimer se zmanjšuje tveganje za nastanek pooperativne fistule. Mobilizacija sečnice se šteje za popolno, ko sečnica brez napetosti doseže vrh penisa. Za izrezovanje preostale tetive v bližini koronarnega sulkusa se izdela 2 zareza, od katerih je vsak okoli ¼ svojega oboda. Po popolni mobilizaciji sečnice se začne njegova rekonstrukcija. Meatus sešiti na vrh glans penis intermittent šivanje. Glava se zapre nad prekinjenimi šivkami prekinjenih sečnic. Koži prepucija dobi naraven videz s prečno disekcijo njenega ventralnega dela na obeh straneh in vertikalnim spojem. Tako je glava zaprta obnovljena prepucija. Po zaključku operacije penis dobi normalen videz, mesus je na vrhu glave, koža prepucija meji na glavo. Transuretralni kateter se odstrani sedmi dan po operaciji.

Mathieu (1932)

Indikacije za uporabo te tehnologije je capitatum oblika hipospadije brez deformacije gredi penisa in dobro razvita skapoidna jama, v kateri je defekt sečnice 5-8 mm v kombinaciji z visoko kvalitetno kožo ventralne površine, ki nima znakov displazije.

Operacija se izvede v enem koraku. Dva vzporedna vzdolžna zareza sta narejena vzdolž stranskih robov navikularne jame stransko od hipospadnega mesusa in proksimalno od slednjega za dolžino primanjkljaja cevi sečnice. Širina kožnega zavihka je polovica obsega ustvarjene sečnice. Proksimalni konci zareza so med seboj povezani.

Za varno pokritje nastale sečnice, mobilizirajte erektilno tkivo glavice penisa. Ta zelo delikatna naloga je dosežena z rahlim seciranjem vzdolž vezivnega tkiva med kavernoznim telesom glave in kavernoznimi telesi, dokler se zavrteni zavihek ne nahaja v novonastali niši in se robovi glave zaprejo preko oblikovane sečnice.

Proksimalni konec kožnega zavihka se mobilizira v hipospadni mesus in se zavrti distalno, postavi se na osnovno loputo, tako da vogali najvišje točke izbranega zavihka sovpadajo z vozlišči zareze na osnovnem zavihku tipa zavihka. Zaponke se spnejo skupaj s stransko kontinuirano intradermalno precizno šivanje od vrha glave do osnove lopute na uretralnem katetru.

Na naslednji stopnji se mobilizirani robovi glansa penisa stisnejo skupaj s prekinjenimi šivi preko oblikovane sečnice. Presežek tkiva prepucija se resecira na ravni koronarnega sulkusa. Operacija se konča z uvedbo kompresijskega povoja z glicerinom. Kateter se odstrani 10-12 dni po operaciji.

Značilnosti metode tipa uretroplastike Tiersch - Duplay (1874)

Indikacije za to operacijo se obravnavajo kot koronarne ali kapilarne oblike hipospadije v prisotnosti dobro razvitega penisa s izrazitim skafoidnim sulkusom.

Načelo delovanja temelji na izdelavi tubulariziranega režnja na ventralni površini penisa in ima zato dobro utemeljene kontraindikacije. Nezaželeno je, da bi to operacijo izvajali pri bolnikih s steblo in vsemi proksimalnimi oblikami hipospadije, saj je sečnica, ustvarjena po principu Tiersch-Duplay, skoraj brez glavnih oskrbovalnih žil in zato nima možnosti za rast. Otroci s proksimalnimi oblikami hipospadije, ki so delovali s to tehnologijo, v poznem pooperativnem obdobju (puberteta) trpijo zaradi sindroma "kratke sečnice". Poleg tega je najvišji odstotek pooperativnih zapletov po uporabi te tehnike.

Operacija se začne z rezom v obliki črke U vzdolž ventralne ploskve penisa s hiposadskim robom vzdolž proksimalnega roba. Nato se naredi glava na robovih, ki prodrejo skozi vezni tkivni septum med erektilno tkivo glave in kavernozno telo. Nato se osrednji zavihek vstavi v cevko na kateter št. 8-10 CH s kontinuirnim natančnim šivom, robovi glave pa se skupaj s prekinjenimi šivi prepletajo preko oblikovane sečnice. Operacija se konča z uvedbo kompresijskega povoja z glicerinom.

Značilnosti metode uretroplastike z uporabo sluznice lica (Humby, 1941)

Leta 1941 je G.A. Humby je najprej predlagal uporabo ustne sluznice kot plastičnega materiala za kirurško popravljanje hipospadije. Mnogi kirurgi so uporabili to metodo, vendar je J. Duckett aktivno spodbujal uporabo sluznice obraza za rekonstrukcijo sečnice. Mnogi kirurgi se izogibajo uporabi te tehnologije zaradi visokega odstotka pooperativnih zapletov, ki se gibljejo med 20 in 40% (Ransley, 1999, Hadidi, 2003, Manzoni, 1999).

Obstajajo enostopenjske in dvofazne operacije za rekonstrukcijo sečnice z uporabo ustne sluznice. Postopke v enem koraku je treba razdeliti v tri skupine: 1) plastika s sečnico s tubulariziranim luskavim obrazom, 2) uretrna plastika po načelu »onlay« ali »patch« in 3) kombinirana metoda.

V vsakem primeru se na začetku zbere sluznica lic. Tudi pri odraslem je možno, kolikor je mogoče, dobiti zavihek velikosti 60–55 mm za 12–15 mm. Če je kirurg desni roki, stoji na levi strani bolnika, je bolj primerno, da vzamete loputo iz levega lica. Ne smemo pozabiti, da je loputo treba jemati strogo v srednji tretjini stranske površine lica, da bi se izognili poškodbam kanalov za slinavko. Pomemben pogoj je treba upoštevati pri razdalji od vogala ust, saj lahko pooperativna brazgotina povzroči deformacijo linije ust. Ransley (2000) ne priporoča uporabe sluznice spodnje ustnice iz istega razloga. Po njegovem mnenju pooperativna brazgotina vodi v deformacijo spodnje ustnice in oslabljeno dikcijo.

Preden vzamete zavihek, injicirate 1% raztopino lidokaina ali 0,5% raztopino novokaina pod ustno sluznico. Očesno izrežite zavihek in zašite okvaro rane prekinjenih šivov s kromiranimi nitmi 5/0. Nato se ostanki osnovnih tkiv odstranijo z notranje površine sluznice z akutno metodo. Nato namerno uporabite obdelano loputo.

V primerih, ko je sečnica oblikovana po principu cevastega zavihka, se slednji oblikuje na katetru z neprekinjenim ali vozlanim šivom. Nato se oblikuje sečnica s hipospadnim mesusom po principu »od konca do konca« in nastane mesus, ki zapira robove izsekane glave nad artefaktno sečnico.

Pri ustvarjanju principa "sečnice", je treba upoštevati, da je velikost vsadljivega sluzničnega režnja odvisna od velikosti podlage. Skupaj morajo ustrezati starostnemu premeru nastale sečnice. Zaponke se spnejo skupaj s stranskim neprekinjenim šivom z uporabo vpojnih 6 / 0-7 / 0 šivov na uretralnem katetru. Rana je zaprta z ostanki kože gredi penisa.

Manj pogosto uporabite sluznico lic na nastalo pomanjkanje plastičnega materiala. V takih situacijah se del umetne sečnice oblikuje po eni od opisanih metod, pri čemer se s prostim zavihkom licne sluznice ustvari pomanjkanje cevi sečnice.

Izdelava podobnih operacij pri bolnikih s popolno rastjo kavernoznih teles je gotovo praktičnega pomena, vendar glede pediatrične urološke prakse ostaja vprašanje odprto, saj je nemogoče izključiti zaostanek v razvoju artefaktne sečnice od rasti kavernoznih teles penisa. Pri bolnikih s hipospadijo, ki so s to tehnologijo operirani že v zgodnji starosti, je možen razvoj sindroma "lahke uretre" in sekundarne ventralne deformacije debla penisa.

Značilnosti metode uretroplastike z uporabo tubulariziranega notranjega lističa prepucija na žilnem steblu (Duckett 1980)

Tehnika Duckett se uporablja za enostopenjsko korekcijo posteriornih in srednjih oblik hipospadije, odvisno od zaloge plastičnega materiala (velikost kožice). Tehnologija se uporablja tudi pri hudih oblikah hipospadije s hudim pomanjkanjem kože, da se ustvari artefaktna sečnica v skrotalnih in skrotalnih steblih. Pomemben vidik je nastanek proksimalnega fragmenta cevi sečnice iz kože brez lasnih mešičkov (v tem primeru iz notranjega prepucija), z možnostjo distalne uretroplastike z lokalnimi tkivi. Odločilni trenutek je velikost prepucijske vrečke, ki omejuje možnosti plastične umetne sečnice.

Operacija se začne z reznim rezom okoli glavice penisa 5 - 7 mm od koronarnega sulkusa. Koža se mobilizira na dno penisa po zgoraj opisanem načelu (str.). Po mobilizaciji kože penisa in izrezu vlaknate vrvi se izvede resnična ocena pomanjkanja sečnice. Nato iz notranje strani prepucija izrežemo prečni kožni zavihek. Rez na notranji površini prepucija je narejen do globine kože notranje plasti kožice. Dolžina zavihka je odvisna od velikosti okvare cevi sečnice in je omejena s širino vrečke prepucija. Z odprtino v cevko na katetru z neprestanim natančnim intradermalnim šivom uporabimo atraumatske monofilamentne vpojne šivalne materiale. Ostanki notranjih in zunanjih listov prepucija so stratificirani v avaskularni coni in se uporabljajo za zapiranje rane v ventralni površini penisa. Pomembna faza te operacije je natančna mobilizacija artefaktne sečnice iz zunanje epitelne plošče brez poškodb žilnega stebla. Potem se mobilizirana uretrna cev zavrti v ventralno površino desno ali levo od gredi penisa, odvisno od lokacije žilnega stebla, da se zmanjša upogibanje oskrbovalnih žil. "Nova sečnica" se anastomozira s hipospadnim mesusom od konca do konca z vozliščnim ali kontinuiranim šivom.

Anastomozo med artefaktno sečnico in glansnim penisom izvajamo po Hendrenovi metodi. V ta namen se epitelni sloj razreže do kavernoznih teles, po katerem se distalni konec nastale sečnice postavi v oblikovano votlo in se zašije z robovi saphoidne jame s prekinjenimi šivi preko oblikovane sečnice. Včasih pri otrocih z majhno glavo penisa za zapiranje robov glave ni mogoče. V teh primerih se uporablja tehnologija Browne, ki jo je leta 1985 opisal B.Belman. V klasični različici, da bi ustvarili anastomozo distalne artefaktne sečnice (J.Duckett 1980), smo uporabili tunelizacijo glave glave. Po mnenju avtorja se je pojavila stenoza sečnice s frekvenco več kot 20%. Uporaba principa Hendrena in Browna omogoča zmanjšanje odstotka pooperacijskih zapletov za faktor 2 do 3. Za zapiranje kavernoznih teles penisa se uporablja predhodno mobilizirana koža zunanjega lističa prepucija, ki se razcepi vzdolž dorzalne površine in zavrti na ventralno površino po načelu Culp.

Značilna metoda uretroplastike otočkov na žilnem steblu na principu onlay Snyder-III (Snyder 1987)

Indikacije za uporabo te tehnologije so bolniki s koronarnimi in stebrnimi oblikami hipospadije (anteriorna in srednja oblika po Barcatu) brez ukrivljenosti gredi penisa ali z minimalno ukrivljenostjo. Bolniki z izrazito ukrivljenostjo debla penisa pogosto potrebujejo prečkanje ventralne kožne poti za popolno razkritje kavernoznih teles. Pri poskusu poravnave penisa z izrazitim vlaknastim akordom z metodo hrbtne plicacije se bistveno skrajša dolžina gredi penisa.

Operacija ni indicirana pri bolnikih s hipoplastičnim prepucijskim kožo. Pred operacijo je potrebno ovrednotiti ustreznost velikosti notranje plasti prepucija in razdaljo od hipospadnega metata do vrha glave.

Operacija se začne z rezom v obliki črke U vzdolž ventralne ploskve penisa s hiposadskim robom vzdolž proksimalnega roba. Širina ventralnega zavihka se oblikuje z vsaj polovico starosti oboda sečnice. Nato se razrez podaljša ob straneh, ki mejijo na glavo penisa, približno 5-7 mm od koronarnega sulkusa. Mobilizacija kože, pridobljena po zgoraj opisani metodi. Vlaknasti akord je izrezan s strani ventralnega zavihka. V primeru trdovratne ukrivljenosti gredi penisa, se plicacija opravi vzdolž hrbtne površine.

Naslednji korak je izrezati prečni kožni zavihek iz notranje plošče prepucija, ki ustreza velikosti ventralnega zavihka. Rez se izvede do globine dejanske kože notranjega lista predpražnika. Nato mobilizirajte prepucijalni zavihek v avaskularnem pasu, ki stratificira liste prepucija. Kožni "otok" se mobilizira, dokler se ne napne na ventralno površino. Zaponke se spnejo skupaj s kontinuiranim podkožnim šivom na uretralnem katetru. Sprva se mezenterični rob zašije, nato pa nasprotno. Mobilizirani robovi glave so prepleteni s prekinjenimi šivi preko oblikovane sečnice. Goli kavernični telesi so pokriti z ostanki mobilizirane kože.

Značilnosti kombinirane metode uretroplastike po metodi Hodgson III-Duplay

Indikacija za operacijo je skrotalna ali perinealna oblika hipospadije (posterior po Barcatovi klasifikaciji), v kateri se mesus najprej nahaja na skrotumu ali na presredku na razdalji vsaj 15 mm od hipospadnega roga do kota pene-scrotal.

Operacija se začne z reznim rezom okoli glave penisa, približno 5-7 mm od koronarnega sulkusa. Na ventralni površini se zarez podaljša vzdolžno na pentokrotalni kot. Nato mobilizirajte kožo penisa, preden se premaknete v skrotum po ventralni površini. Na dorzalni in bočni površini se mobilizacija kože izvede v penasto-simfiziranem prostoru z disekcijo lig. suspensorium penis.

Следующим этапом производят уретропластику по технологии Hodgson-III (см. выше), а промежуток от гипоспадического меатуса до пено-скротального угла выполняют по методу Duplay. N. Hodgson предлагает фрагменты артифициальной уретры сшивать по принципу «конец в конец» на уретральном катетере №8 СН. Известно, что количество послеоперационных осложнений при использовании концевых анастомозов достигает 15 – 35 %. С целью минимизации осложнений в настоящее время используют принцип «onlay-tube» либо «onlay-tube-onlay», описанные ниже. Раневой дефект ушивают непрерывным обвивным швом. Операцию традиционно завершают наложением повязки с глицерином.

Kombinirano načelo uretroplastike za proksimalne oblike hipospadije lahko sestavljajo tudi cepičasti kožni cepič iz notranjega dela prepucija (Duckettov princip) in Duplay metoda, kot tudi Asopina tehnologija v kombinaciji z Duplay metodo.

Značilnosti metode uretroplastike (F - II) (Fayzulin 1993)

Ta metoda hitre korekcije hipospadije temelji na načelu, ki ga je razvil N. Hodgson (1969-1971), in je po svoji naravi modifikacija znane metode. Ta metoda se uporablja v sprednjih in srednjih oblikah hipospadije.

Pri 50% bolnikov z distalno obliko hipospadije se ugotovi prirojena stenoza meatalne ustnice. Kirurški poseg se začne z dvostransko lateralno mejotomijo Ducketta. Dolžina rezov je od 1 do 3 mm, odvisno od bolnikove starosti in resnosti meatalne stenoze. Rezno linijo predhodno zdrobimo s hemostatsko spono tipa komarjev in po disekciji mesusa nodalni šiv nanesemo na mesto reza, vendar le, ko opazimo uhajanje krvi iz robov rane. Po odpravi meatalne stenoze preidejo v glavno fazo operativne koristi.

Na ventralni površini penisa se izvede rez v obliki črke U z robom Meatusa vzdolž proksimalnega roba. V klasični izvedbi je širina osnovne lopute enaka polovici oboda sečnice. Rešitev na ventralni površini smo spremenili in jo naredili vzdolž roba saphoidne jame, ki ne ustreza vedno polovici oboda sečnice. Najpogosteje je oblika tega zareza podobna "vazi" z podaljšanim vratom, zoženim vratom in podaljšano osnovo.

V teh primerih je nasprotna loputa ("loputa") oblikovana tako, da se pri nanosu zavihka dobi popolnoma ravna cev. Na tistih mestih, kjer je ekspanzija nastala na osnovni loputi, se na donorju tvori zoženje in obratno.

Ugotovljen rez na ventralni površini je ustvarjen z namenom maksimalnega ohranjanja tkiva glave za končno stopnjo - glanuloplastike in lažjega dostopa do medvakornega sulkusa vezivnega tkiva, ki ločuje erektilno tkivo glave penisa in kavernoznih teles.

Mobilizacijo kože penisa izvajamo v skladu s standardno tehnologijo pod kotom pene-scrotal. V primerih, ko ima globoka hrbtna vena penisa perforacijsko posodo, povezano s kožnim zavihkom, kirurgi ne poskušajo prečkati. Maksimalno ohranjanje venske angioarhitekture penisa omogoča zmanjšanje venske staze in s tem zmanjšanje stopnje edema penisa v pooperativnem obdobju. V ta namen se perforacijska posoda mobilizira do nivoja, dokler hrbtna loputa ne pride prosto, brez najmanjše napetosti, potem ko se kožni zavihek premakne na ventralno površino. V primerih, ko mobilizacija lopute ni mogoča kot posledica napetosti žile, je vena vezana in razcepljena med ligaturami brez koagulacije. Koagulacija perforacijske posode lahko vodi do tromboze glavnih venskih debel.

Preutualni zavihek za tvorbo sečnice se izreže z debelino kože zunanje plasti kožice. Razrežite samo kožo, ne da bi poškodovali podkožno tkivo, bogato s posodami, ki napajajo režnjec.

Prtljažnik penisa se premika po metodi Tiersch-Nesbita. Glede na prisotnost metotomskih rezov je treba spremeniti načelo šivanja kožnih presadkov. Istočasno je "osnovni" nodularni šiv postavljen tri ure od desnega roba mesusa, nato pa se med zapiranjem uretralnih zavihkov hrbtna loputa zapira na albuginsko membrano v neposredni bližini ventralne. Ta tehnika vam omogoča, da brez tehničnih težav ustvarite zapečateno linijo vretenastega šiva in se izognete iztekanju urina.

Po metodi, ki jo je predlagal N.Hodgson, je ventralna površina glave glavice ostala prepucija kože, ki ustvarja jasno kozmetično napako z dobrim funkcionalnim rezultatom. Kasneje, ko pacient vstopi v spolno življenje, ta vrsta glave povzroča netaktična vprašanja in celo pritožbe spolnih partnerjev, kar včasih vodi do živčnih zlomov in razvoja kompleksa manjvrednosti pri bolniku, ki je bil operiran.

Sprememba končne faze te operacije (F-II) ponuja rešitev tega problema. V spodnji vrstici je epidermizacija distalne artefaktne sečnice z uporabo mikrokirurških škarij in šivanje robov penisa preko oblikovane sečnice. Ta tehnika vam omogoča simulacijo naravnega videza glave.

V ta namen mikrokirurške škarje, ki so upognjene vzdolž ravnine, izdolgajo povrhnjico brez ujetja spodnjih tkiv, da bi ohranile žile pri presadku kože, 1-2 mm nazaj od artefaktnega mesusa. De-epitelizacija se izvede na ravni projekcije koronarnega sulkusa. Potem se bočni robovi rane na glavi penisa sešijejo prek prekinjene sečnice brez napenjanja kožnega tkiva.

Tako je možno zapreti ventralno površino glave penisa, kar vam omogoča, da čim bolj povečate videz glave penisa v fiziološko stanje. Končna faza operacije se ni razlikovala od zgoraj opisane standardne metode.

Metoda korekcije hipospadije po principu "onlay-tube-onlay" in "onlay-tube" (F-VIII, F-IX) (Fayzulin 2003)

Ena od najhujših zapletov, ki se pojavijo po uretrni plastiki, z zadnjimi in srednjimi oblikami hipospadije, je stenoza sečnice. Prostracija sečnice in endoskopska disekcija zoženega dela sečnice pogosto vodita v ponovitev stenoze in posledično v drugo operacijo.

Stenoza sečnice se praviloma oblikuje v območju proksimalne uretralne anastomoze, ki se uvede po načelu "od konca do konca". V procesu iskanja racionalne metode popravljanja napake smo razvili metodo, ki preprečuje uporabo terminalne anastomoze, ki je v literaturi dobila izraz »onlay-tube-onlay«.

Operacija se začne z izrezom številke. Da bi to dosegli, se vzdolž ventralne površine glavice penisa izreže zavihek, ki je podoben črki U. Širina lopute se oblikuje glede na starost sečnice in je polovica oboda sečnice. Nato se razreže vzdolž vzdolžne osi ventralne površine trupa od podlage zareza v obliki črke U do hipospadnega mesu, 5-7 mm zamika od distalnega roba. Kožni zavihek je izrezan okoli Meatusa, pod kotom distalno. Širina zavihka je tudi polovica oboda sečnice. Naslednji korak je rez odrezavanja okoli glave penisa, ki združuje rezne linije na ventralni površini.

Koža stebla penisa se mobilizira po zgoraj opisanem načelu. Nato se izloči vlaknat akord, dokler se kavernozni organi popolnoma ne raztezajo, nato pa začnejo ustvarjati artefaktno sečnico.

Na hrbtni površini kožne lopute izrežite figuriran "otok", ki je v svoji obliki podoben "dvoročnemu valjarju". Dolžina celotne hrbtne lopute se oblikuje glede na primanjkljaj cevi sečnice. Proksimalni ozek fragment lopute po svoji širini in dolžini mora ustrezati proksimalnemu kožnemu otočku ventralne površine, distalni ozek fragment mobilizirane kože pa nastane podobno kot distalni penis na trupu.

Temeljno mesto v procesu oblikovanja zavesic ostaja natančno razmerje kotov rezanja. Prostorsko razumevanje konfiguracije prihodnje sečnice omogoča izogibanje stenozi v pooperativnem obdobju.

Kožni "otok", ki je nastal na hrbtni koži, se mobilizira z dvema mikrokirurškima pinceto. Nato na dnu lopute ustvarite okno, skozi katerega se dorzalno prenašajo golo telo. Proksimalni ozek dorzalni fragment je zašit s proksimalnim ventralnim "onlay" kontinuiranim intrakutanim šivom. Izhodišča na hrbtnih in ventralnih zavihkih morajo biti enaka. Glavni del artefaktne sečnice se v cevi spaja tudi neprekinjeno. Distalni odsek je oblikovan podobno proksimalno v zrcalni sliki. Uretra nastane na uretralnem katetru št. 8 CH.

Načelo "onlay-tube-onlay" se uporablja z nerazvito glavo penisa, ko kirurg dvomi o stopnji njegovega zaprtja. Pri bolnikih z dobro razvito glavo se uporablja princip onlay-tube.

V ta namen izrežemo na ventralno površino en kožni otok, ki meji na mesus, v skladu z zgoraj opisanim načelom. Na hrbtni površini ustvarijo zavihek, ki je podoben "eni roki, ki je obrnjen proti dnu penisa". Ko je cevka sečnice ustvarjena, je distalni del artefaktne sečnice deepiteliziran ravno toliko, da zapre mobilizirane robove glave nad sečnico.

Robovi glave so prepleteni skupaj s prekinjenimi šivi preko ustvarjene sečnice. Goli kavernozni telesi pokrivajo mobilizirano kožo penisa.

Značilnosti metode uretroplastike pri "hipospadiji brez hipospadije" tipa IV. (F-IV in F-V) (Fayzulin 1994)

Ena od možnosti za korekcijo četrtega tipa hipospadije brez hipospadije je tehnologija zamenjave fragmenta urojenega ustja na podlagi operacij, kot sta Hodgson-III (F-IV) in Duckett (F-V). Načelo delovanja je ohranjanje kapilarne sečnice in zamenjava razdeljenega fragmenta stebelne uretre z vložkom iz kože dorzalne površine penisa ali notranjega lista prepucija na oporni nogi z dvojno sečninsko anastomozo tipa "onlay-tube-onlay".

Operacije tehnike F-IV. Operacija se začne z mejnim rezom okoli glavice penisa.

Koža na ventralni površini s "hipospadijo brez hipospadije" se pogosto ne spremeni, zato ni izdelan vzdolžni rez vzdolž ventralne površine. Koža iz penisa se odstrani kot "nogavica" na dno debla. Izdelamo izrez površinskih vlaknenih vrvic. Nato opravimo resekcijo dysplasia cevke sečnice brez kavernoznega telesa, od koronarnega sulkusa do začetka erektilnega telesa sečnice. V nekaterih primerih se fibrozni akord nahaja med displastično sečnico in kavernoznimi telesi. Chorda se izloči brez težav zaradi širokega dostopa. Stopnja ravnanja debla penisa se določi s testom "umetna erekcija".

Naslednja faza na hrbtni površini kožne lopute je izrezana iz pravokotnega kožnega zavihka, katerega dolžina ustreza velikosti okvare sečnice in širini do dolžine oboda sečnice, pri čemer se upošteva starost bolnika.

Nato se v proksimalnem in distalnem delu ustvarjenega zavihka oblikujejo dve »okni« za nadaljnje premikanje gredi penisa. Epitelijski zavihek se seka na kateter z neprekinjenim šivom, 4-5 mm v razdalji od koncev lopute. Ta tehnika vam omogoča, da povečate presečno površino terminalnih anastomoz in s tem zmanjšate odstotek stenoze sečnice, saj so izkušnje s kirurškim zdravljenjem hipospadije pokazale, da se je skoraj v vseh primerih zoženje sečnice zgodilo prav v območju terminalnih sklepov.

Nato se penis dvakrat premakne vzdolž Nesbita: najprej skozi proksimalno "okno" do hrbtne površine in nato skozi distalno odprtino do ventralne strani. Zadnjemu gibu sledi anastomoza, ki se pojavi na cevi med proksimalnim koncem artefaktne sečnice in hipospadičnim mesom. Po drugem premiku gredi penisa skozi distalno "okno" se prekriva distalna anastomoza med izstopnim koncem sečnice in vodilnim koncem glavice sečnice po principu "cev-onlay" je podoben prvemu. Uretralne anastomoze smo položili na uretralni kateter št. 8-10 CH.

Za zapiranje kožne napake na hrbtni površini penisa se izvajajo varčne mobilizacije stranskih robov rane hrbtnega zavihka, po katerem se rana zapre s šivanjem robov skupaj z neprekinjenim šivom. Ostanki kože okoli glave so tudi kontinuirano speti na distalni rob mobiliziranega zavihka. Napaka na ventralni površini penisa se zapre z vzdolžno intradermalno šivanje. Pri izvedbi uretroplastike se je treba izogibati najmanjši napetosti, ki jo povzroča tkivo, do marginalne nekroze in divergencije linije šivanja.

Za korekcijo "hipospadije brez hipospadije" v kombinaciji z uretralno displazijo lahko uporabite tudi modificirano operacijo Duckett (F-V).

Odločilen dejavnik za to operacijo je prisotnost dobro razvite kožice, v kateri je širina notranjega lista dovolj za ustvarjanje manjkajočega fragmenta sečnice.

Značilen trenutek te operacije pri klasični operaciji Ducketta je glava sečnice, ki se pojavi na cevi z dvojno uretralno anastomozo po ustvarjanju artefaktne sečnice iz notranjega prepucija in jo premika na ventralno površino penisa. Zapiranje poškodbe kože poteka po zgoraj opisanem načelu.

Značilnosti metode uretroplastike z uporabo lateralnega zavihka (F-VI) (Fayzulin 1995.)

Metoda uretroplastike je modifikacija operacije Broadbent (1959-1960). Glavna razlika te tehnologije je v popolni mobilizaciji kavernoznih teles pri bolnikih z posteriorno hipospadijo. Metoda vključuje tudi ločevanje kožnega zavihka, ki se uporablja za ustvarjanje artefaktne sečnice s hipospadnim mesom. V tehnologiji Broadbent je bila uporabljena sečninska anastomoza v skladu z Duplayjevim načelom, pri spremenjeni različici pa je bilo načelo »od konca do konca«, »onlay-tube« ali »onlay-tube-onlay«.

Operacija se začne z mejnim rezom okoli glavice penisa. Nato se razreže vzdolž ventralne ploskve do hipospadnega mesusa z mejo slednjega, 3-4 mm od roba. Po mobilizaciji kože penisa do dna trupa s presečiščem lig. suspensorium penis povzročijo izrez vlaknastega akorda.

Ocenjujejo resnično pomanjkanje sečnice, po poravnavi penisa, postane očitno, da praviloma precej presega dobavo plastičnega materiala dejanske gredi penisa. Zato, da bi ustvarili artefaktno sečnico povsod, uporabimo enega od robov kožne rane, ki ima minimalne znake ishemije. Če želite to narediti, naložite štiri ročaje na predvidenem področju ustvarjanja zavihka, ki ustreza dolžini primanjkljaja sečnice. Nato označite meje lopute in naredite reže vzdolž navedenih kontur. Globina reza vzdolž stranske stene ne sme presegati debeline same kože, da bi ohranili žilne steblo. Oblika lopute je izdelana z uporabo zgornje tehnologije nanosa cevi.

Posebej pomembna točka je izbira vaskularnega stebla, saj debelina celotne debeline lopute ne dopušča vedno preprostega izvajanja. Po drugi strani pa mora biti dolžina žilnega stebla zadostna za prosto rotacijo nove sečnice na ventralni površini, pri čemer se linija sečnice obrne proti kavernoznim telesom.

Umetna sečnica se oblikuje po načelu "onlay-tube-onlay" (glej zgoraj).

Po premikanju sečnice na ventralno površino se včasih pojavi aksialna rotacija gredi penisa za 30-45 stopinj, kar lahko odpravimo z obračanjem kožne presadke v nasprotno smer. Operacija se zaključi z uvedbo kompresijskega povoja z glicerinom.

Značilnosti metode uretroplastike pri otrocih s posteriorno hipospadijo z uporabo urogenitalnega sinusa (F-VII) (Fayzulin 1995)

Pogosto je pri otrocih s hudimi oblikami hipospadije zaznan urogenitalni sinus. Običajno se v procesu tvorbe genitalij sinus pretvori v prostato in hrbtno sečnico. Vendar pa v 30% bolnikov s hudimi oblikami hipospadije ostane sinus. Velikosti sinusov so spremenljive in se lahko razlikujejo od 1 cm do 13 cm, večja pa je stopnja kršitve spolne diferenciacije, večji je sinus. Pri skoraj vseh bolnikih z izrazitim sinusom je prostatna žleza odsotna, vas deferens pa je bodisi popolnoma izbrisan ali se lahko odpre v sinus. Notranja sluznica urogenitalnega sinusa je praviloma predstavljena z urotelijem, prilagojenim učinkom urina. Zaradi te okoliščine se je pojavila zamisel o uporabi urogenitalnega sinusnega tkiva za plastično operacijo sečnice.

Ta ideja je bila prvič izvedena pri pacientu z resničnim hermafroditizmom s kariotipom 46 in virilnim genitalijem.

Pri kliničnem pregledu so otroku postavili diagnozo perinealne hipospadije, prisotnost gonade v skrotumu na desni in gonado v dimeljskem kanalu na levi. Med operacijo, med revizijo dimeljskega kanala na levi, je bil odkrit ovotestis, tj. mešanih gonad, ki imajo ženske in moške zarodne celice s histološko potrditvijo. Смешанная гонада была удалена. Урогенитальный синус выделен, мобилизован и ротирован дистально.

Затем синус моделирован в трубку по принципу Mustarde до пеноскротального угла. Дистальный отдел артифициальной уретры был сформирован по методу Hodgson-III.

Пластика уретры с использованием методов тканевой инженерии (F-V-X) (Файзулин А.К., Васильев А.В. 2003г.)

Необходимость использования пластического материала, лишенного волосяных фолликулов, продиктована высоким процентом отдаленных послеоперационных осложнений. Rast las v sečnici in nastajanje kamnov v lumenu ustvarjene sečnice povzročajo pomembne težave za pacientovo življenje in velike težave za plastičnega kirurga.

Danes postajajo tehnologije, ki temeljijo na dosežkih tkivnega inženirstva, vse pogostejše na področju plastične kirurgije. Na podlagi načel zdravljenja bolnikov z opeklinami z uporabo alogenskih keratinocitov in fibroblastov, zamisel o uporabi avtolognih kožnih celic za odpravo hipospadije.

V ta namen pacient zavzame kožo na območju 1-3 cm2, skrit pred vidljivostjo, jo potopi v konzervans in ga prenese v biološki laboratorij.

V tem delu se uporabljajo človeški keratinociti, ker epitelio-mezenhimski odnosi nimajo tipske specifičnosti (Cunha et al., 1983, Haffen et al., 1983). 1x2cm kožne presadke damo v Eagleov medij, ki vsebuje gentamicin (0,16 mg / ml) ali 2000 enot / ml penicilina in 1 mg / ml streptomicina. Pripravljene kožne presadke narežemo na trakove velikosti 3 x 10 mm, izperemo v puferski raztopini, damo v 0,125% raztopino dispaze (Sigma) v DMEM in inkubiramo pri 4 ° C 16-20 ur ali v 2% raztopini raztopine za 1 uro pri 37 ° C. . Nato se povrhnjica loči od dermisa vzdolž linije bazalne membrane. Suspenzija epidermalne keratinocite, ki jo dobimo s pipetiranjem, filtriramo skozi najlonsko mrežo in oborimo s centrifugiranjem pri 800 obr / min 10 minut. Nato supernatant zavržemo in oborino suspendiramo v gojišču kulture in nasičemo v plastenke (Costar) pri koncentraciji 200 tisoč celic / ml medija. V prvih treh dneh se keratinociti gojijo v popolnem hranilnem mediju: DMEM: F12 (2: 1) z 10% fetalnim telečjim serumom (Biolot, St. Petersburg). 5 μg / ml insulina (Sigma), 10-6M izoproterenola (Sigma), 5 μg / ml transferina (Sigma). Celice se nato gojijo v mediju DMEM: F12 (2: 1) s 5% serumom, 10 ng / ml epidermalnim rastnim faktorjem, inzulinom in transferinom in medij se redno spreminja. Ko celice tvorimo iz večplastne plasti, odstranimo diferencirane suprabazalne keratinocite, za katere kulturo inkubiramo 3 dni v DMEM brez Ca2 +. Po tem se kultura keratinocitov prenese v popoln medij in po enem dnevu se prenese na površino živega ekvivalenta tkiva, ki ga tvorijo fibroblasti, zaprti v kolagenskem gelu.

Priprava ekvivalenta živega tkiva. T

Mezenhimsko bazo gela za cepljenje - kolagen s fibroblasti pripravimo, kot je opisano zgoraj (Horn in drugi, 2004), in vlijemo v petrijevke s spongostansko gobo (J & J). Končna polimerizacija gela z notranjostjo gobice in fibroblastov poteka pri 37 ° C 30 minut v CO2 inkubatorju. Naslednji dan se epidermalni keratinociti posadijo na površino dermalnega ekvivalenta pri koncentraciji 250 tisoč celic / ml in gojijo 3-4 dni v inkubatorju CO2 v mediju polne sestave. En dan pred presaditvijo se živi ekvivalent prenese v popoln medij brez seruma.

Kot rezultat, v nekaj tednih dobimo tridimenzionalno celično konstrukcijo na biološko razgradljivi matrici. Dermalni ekvivalent je dostavljen v ambulanto in se oblikuje v sečnico, sešiti v tubo ali z uporabo načrta za vstavitev uretroplastike. Tehnolog najpogosteje nadomešča perinealne in skrotalne dele artefaktne sečnice, kjer je grožnja rasti dlak največja. Uretralni kateter odstranimo 7-10 dni. Po 3-6 mesecih distalno uretroplastiko izvedemo z eno od zgoraj opisanih metod.

Pri vrednotenju rezultatov kirurškega zdravljenja hipospadije je potrebno paziti na funkcionalne in kozmetične vidike, ki omogočajo minimiziranje psihološke travme bolnika in optimalno prilagajanje na skupnost.

Preprečevanje te patologije je treba obravnavati kot izključitev zdravil, zunanji okoljski dejavniki in hrana, ki ovirajo normalen razvoj zarodka, ki so v literaturi prejeli izraz motilci.

Klasifikacija patologije

Strokovnjaki ugotavljajo naslednje oblike te bolezni zaradi lokacije odprtine sečnice:

  • Capitate - na dnu glave organa,
  • Koronarna - se nahaja v območju koronarnega sulkusa,
  • Na deblu organa opazimo stebelno hipospadijo,
  • Scrotal - odprtina na skrotumu,
  • Perinealna hipospadija - v predelu mednožja.

Poleg zgoraj navedenih vrst bolezni so hipospadije možne tudi brez hipospadije (tip akordov) - v tem primeru se v prisotnosti normalnega izločanja sečnice pojavijo spremembe v corpus cavernosumu organa.

Zdravniki pripisujejo glavnino, koronarne sorte anteriorni patologiji, iz hrbtenjače se določajo debla hipospadija - ponavadi srednja, perinealna, skrotalna -. Različne vrste bolezni se lahko kombinirajo z obstruktivno obliko procesa uriniranja, deformacijo organov:

  • Ventral,
  • Lateralno,
  • Hrbtna,
  • Rotacijski tip.

Simptomi

Vsaka oblika bolezni ima številne značilnosti:

  • Kapitalizirana oblika anomalije je zabeležena v 75% kliničnih situacij, velja za običajno različico te bolezni - odpiranje sečnice je nižje, zoženo, zato je uriniranje težko. Lahko se združi z deformacijo penisa, poveča z začetkom spolnih odnosov,
  • Koronov tip bolezni - moteno je uriniranje, opazna je deformacija organa. Izločanje urina poteka v obliki tankega toka, zahteva napor,
  • Matična hipospadija - ima variabilnost njenega razvoja, odvisno od lokacije mesu (različne ravni hrbtne površine penisa). Prav tako je težko urinirati, pride do deformacije telesa, obstajajo boleči občutki v erektilnem procesu. Hipospadija ne preprečuje spolnega stika, vendar v procesu ejakulacije sperma ne prodre v vaginalno cono,
  • Hypospadias scrotal - priznana kot resna različica te anomalije. Odprtje odprtine sečnice se pojavi v območju skrotuma, ki ga deli na dve polovici. Opaženo je nerazvito stanje organa - penis je deformiran, podobno kot hipertrofiran klitoris, sam skrotum pa je kot sramne ustnice. Moške novorojenčke s to patologijo pogosto zamenjujejo z deklicami z adrenogenitalno okvaro. Proces uriniranja se ponavadi pojavi v sedečem položaju, izvajanje spolnih dejanj s to vrsto bolezni ni mogoče zaradi ukrivljenosti telesa. Obstaja tudi draženje kože skrotuma,
  • Perinealna hipospadija - Meatus, ki se nahaja za mošnjo. Bolnik ima pri bolniku majhen organ, razcepljen mošnjiček. Težaven proces je določiti spol novorojenčka. Ta vrsta bolezni se lahko kombinira s potekom kriptorhizma, razvojem dimeljske kile, prisotnostjo vodenkastega testisa, t
  • Patologija tipa tetive - je kratka nerazvita sečnica, ki izzove deformacijo penisa na dno. Označena je pravilna lokacija Meatusa. V erektilnem procesu je penis podoben videzu čebule, možne so boleče občutke, ki vplivajo na normalno izvajanje spolnih odnosov.

Vzroki bolezni

Razvoj te patologije lahko sproži naslednje pojave:

  • Napačen proces fetalnega razvoja (od 7 do 15 tednov) - za to obdobje je značilen začetek ustvarjanja človeške spolne strukture,
  • Genetske, kromosomske motnje,
  • Prisotnost zapletov, ki jih povzročajo virusne bolezni, ki se pojavijo med nosečnostjo - rdečke, gripa,
  • Nepismena uporaba hormonskih snovi,
  • Okužbe ploda,
  • Prisotnost stresnih situacij
  • Neustrezen vnos hrane
  • Zloraba alkohola med nosečnostjo.

Klinična slika in oblike

Hipospadija ni le patološko mesto zunanje odprtine sečil. Veliko bolj resne notranje pregrehe. Zaradi nenormalnega razvoja moških spolnih organov v zarodku se rast sečnice upočasni s sosednjimi ventralnimi tkivi, medtem ko se hrbtna in kavernozna telesa v njem še naprej normalno razvijajo.

Nepravočasno zaprtje lista sečnice vodi do cepitve vzdolž posteriorne stene kanala in ukrivljenosti debla vzdolž ventralnega odseka. Posledično ima fant:

  • tok urina se bo razlil v povsem drugem, nenormalnem mestu,
  • poskusi uriniranja bodo vedno spremljali težave in morda bolečine,
  • med pregledom v večini primerov najdemo delno zoženje sečnice ali celotno dolžino.
  • Vizualno ima fantov izrazit ukrivljenost.

Ko dvomite, da je operacija potrebna za hipospadijo, pomislite, da bo to v prihodnosti postalo resna ovira v vašem osebnem življenju. Skozi nenormalno locirano luknjo je nemogoče ejakulacijo in zato oploditev. In z ukrivljenosti člana, da opravi spolni odnos je skoraj nemogoče.

Drug razlog za pravočasen popravek problema so sodobni dosežki pri vodenju operacij, ki omogočajo ponovno vzpostavitev normalnega stanja v eni ali dveh stopnjah z visokim odstotkom uspešnega izida.

Do danes je na voljo več kot 200 metod in njihovih sprememb, ki omogočajo izbiro najustreznejše tehnike izvajanja. Pri tem se upoštevajo številni pomembni dejavniki, od katerih je ena oblika patologije.

Od številnih znanih klasifikacijskih možnosti je najbolj popolna Barkatova distribucija (Barcat), ki omogoča objektivno oceno obsega obstoječe napake.

Ta sistem zagotavlja takšne oblike hipospadije kot:

  1. Spredaj:
    1. Glanularni (capitate). Premik iztoka se nahaja znotraj glave, vendar je nerazvit prepucij in zoženje (sečenje) sečnice.
    2. Podkorola (koronarna). Luknja se nahaja na ravni koronarnega sulkusa, oblika glave je popačena, kožica ima obliko kapuco, smer curka urina pa ima nenormalen vpadni kot.
  2. Povprečje:
    1. Sprednji steber. Luknja se nahaja pod koronarnim sulkusom v prvi tretjini debla penisa.
    2. Srednje steblo. Urin izstopa na sredini penisa, ki ima pomembno ukrivljenost.
  3. Zadaj:
    1. Zadnje steblo. Kanal se nahaja skoraj pri dnu penisa.
    2. Scrotal-stem (pena-scrotal). Odprtina se odpre pri korenu penisa, medtem ko je sam organ bistveno popačen ali nerazvit.
    3. Scrotal. Uretra gre v mošnjo, oseba pa lahko samo sedi.
    4. Perinealna (perinealna). Izhodni kanal sečnice se nahaja v presredku v obliki lijaka v bližini anusa. Penis je nerazvit in skrit z gubami mošnje. Pri vizualnem pregledu je težko določiti spol otroka.
  4. Akord (hipospadija brez hipospadije). To je posebno stanje, pri katerem sečnica gre na svoje anatomsko mesto, vendar so v sečnici prisotne patološke spremembe. Ukrivljenost penisa v tem primeru je posledica razlike med dolžino sečnice in samim penisom.

Naloge in načela delovanja

hypospadias - fotografije pred in po operaciji

Vsaka operacija, ne glede na to, kako je bila izvedena metoda vodenja, nosi s seboj določeno tveganje. In v primeru hipospadije je psihološki dejavnik na prvem mestu. Zato je optimalna starost za delovanje od šestih mesecev do pol leta. V tej starosti fantje še vedno ne zavedajo svojih težav, hkrati pa vam velikost penisa omogoča izvajanje vseh potrebnih manipulacij. Po operaciji, ki je bila izvedena v tej starosti, ni skoraj nobenih zapletov.

Kirurško zdravljenje zajema več faz hkrati:

  • Ravnanje penisa z ravnanjem spremenjenih kavernoznih teles.
  • Oblikovanje normalnega urinarnega kanala, zadostne dolžine in premera, brez napak iz sluznice samega pacienta.
  • Odstranitev zunanje odprtine sečnice v središču vrhunca penisa.
  • Odprava kozmetičnih napak za fantovsko svobodno prilagajanje v družbi.

Da bi zmanjšal morebitno tveganje in zagotovil največji uspeh, zdravnik upošteva dejavnike, kot so:

  • Stopnja nerazvitosti tkiva ventralnih struktur,
  • Raven ločitve gobastega telesa
  • Stanje kože kožice in penisa,
  • Količina materiala za plastiko, t
  • Resnost ukrivljenosti,
  • Globina navikularne jame in oblika glave,
  • Velikost penisa
  • Stanje območja sečnice.

Glavna načela, ki usmerjajo vse kirurge, ki izvajajo operacije za hipospadijo pri dečkih, so:

  1. Zmanjšanje poškodb zaradi operacije.
  2. Uporaba izključno točkovne elektrokoagulacijske metode.
  3. Nosilna plastika po plastni metodi brez napetosti.
  4. Uporabljajte za plastična tkiva samo z ustrezno oskrbo s krvjo.
  5. Popravek z najmanjšim številom stopenj.

Vrste operacij

Ne glede na uporabljeno tehniko, za hipospadijo pri dečkih, operacija vključuje dve glavni točki: razširitev kavernoznih teles ali razširitev stebla penisa in nastanek sečnice s plastično operacijo tkiv. Naloge se lahko izvajajo hkrati ali v dveh ali več fazah.

Vse dosedanje operacije za hipospadijo pri dečkih se lahko združijo v več velikih skupin:

  1. Oblikovanje kanala sečnice z avtotransplantati so tkiva krvnih žil in sluznic, sečevoda ali pokožnice na notranji površini stegna.
  2. Plastika s pokrivno kožo penisa ali skrotuma na oskrbovalni nogi.
  3. Uporaba zalezovalnih loput iz tkiv oddaljenih območij.
  4. Uporaba okoliških tkiv v operacijski sobi.

To so tehnike, kot so:

MAGPI (mobilizacija sečnice s sploščitvijo glave)

Načelo tehnike je premakniti vtičnico s hkratno plastično glavo penisa. Narejen je globok rez, ki preči ventralni žleb, nato pa je prešiven s prečnimi šivi. Na račun takšne tehnike se ustvari normalen organ.

Operacija je indicirana za kapilarne in koronarne oblike hipospadije, brez deformacije samega penisa.

Operacija Snodgrass

Posebnost metode je vzdolžno razrezovanje nenormalno nameščene luknje proti glavi, ki se šiva s presadkom okrog katetra zahtevane velikosti. Istočasno ostane nepokrit del sečnice, ki se postopoma epitelizira.

Tehnika je primerna za korekcijo hipospadije vseh vrst, priporočljiva pa je za matične in skrotalne stebelne oblike.

Prvotna krpica na nogi na Matthewu

Med operacijo se na obeh straneh urinarnega kanala naredita 2 vzporedna reza, dolžina od glave do kavernoznih teles. Nastala loputa je povezana s ploščo sečnice in deli glave so povezani skupaj.

Tehnologija je prikazana v kapitelizirani patologiji z minimalno deformacijo debla in dovolj razvito skapoidno jamo. Nanaša se na hkratne operacije.

Mobilizacija sečnice s strani Coffeyja

Način delovanja R.C. Coffey je uvedba uretrosigmoanastomoze. S tem pristopom se zlahka izvede mobilizacija in gibanje mesusov ter korekcija fistul, ki se nahajajo v predelu glave. Kot je prikazano, ima tehnika Coffey v primerjavi z drugimi operacijami za distalno hipospadijo dve prednosti:

  • Ni potrebe po plastiki, ne iz sečnice,
  • Možnost odstranitve vseh delov nerazvitih tkiv, ki lahko povzročijo popačenje.

Vzroki

Etiološki dejavnik oblike anomalije je raziskan že več desetletij. Zdravniki so se strinjali, da so vzroki za hipospadijo:

  • genetska predispozicija
  • genske mutacije
  • hormonska nihanja v materinem telesu med nosečnostjo,
  • oploditev in vitro
  • uporaba kontraceptivov na osnovi estrogena,
  • materine navade (kajenje, zloraba alkohola),
  • okoljskih dejavnikov
  • pogoste nosečnosti ali več dojenčkov,
  • intrauterina okužba ploda.

Patologija se pojavi, ko kombinirani učinek več izzivalnih dejavnikov. Polaganje in razvoj urinarnega sistema se začne z osmimi tedni embrionalnega razvoja. V tem obdobju je plod najbolj občutljiv na zunanje in notranje vplive.

Značilnosti oblike stebla

Manifestacija patologije - nenormalna lokacija sečnice. Za zarodno obliko je značilno dejstvo, da se sečnica ne odpira v središču penisa, kot bi morala biti normalna, ampak v kateremkoli od oddelkov debla.

Preiskava novorojenčka določa hipospadijo prvi dan svojega življenja. Izkušen pediater-neonatolog bo opazil, da je tok urina med uriniranjem usmerjen na patološki kot, v primeru navpičnega položaja otroka - navzdol. Polni organ ima ukrivljenost. To je še posebej očitno pri odraslih, ki še niso bili zdravljeni.

Za obliko stebla je značilno zoženje sečnice. To opazimo ne le na mestu izhoda kanala, ampak tudi po njegovi dolžini. Тяжелые формы болезни сопровождаются формированием половых органов у мальчиков по женскому типу: неправильно сформированный пенис напоминает гипертрофированный клитор, а мошонка – влагалище.

Формы и степени аномалии

В зависимости от локализации мочеиспускательного канала различают несколько форм стволовой гипоспадии:

  • дистально-стволовая форма – наружный отдел уретры находится ближе к венечной борозде,
  • центральная – канал локализуется в средней части ствола,
  • проксимальная форма сопровождается расположением уретры ближе к области мошонки.

По степени тяжести патологии различают три формы гипоспадии стволового типа.

Blago obliko spremlja rahlo ukrivljenost telesa ali pa ga ni. Značilno za obliko koronarnega stebla. V obliki zmerne jakosti je ukrivljenost pomembna, zahteva obvezen kirurški poseg v kombinaciji s proksimalno lokacijo kanala. V kombinaciji z drugimi boleznimi ledvic, mehurja.

Zapleteno obliko anomalije označuje dejstvo, da se sečnica nahaja skoraj v presredku. Izrazita ukrivljenost penisa spremlja hipoplazija.

Sočasne bolezni

Hipospadija obstaja kot ločena bolezen ali kot simptom druge patologije. Vzporedno razvijati:

  • bolezni srca in krvnih žil
  • bolezni ledvic
  • genetske nepravilnosti na drugi lokaciji,
  • kila v predelu prepone,
  • atrezija (odsotnost ali fuzija) anusa,
  • kriptorhizem (nezapuščeni modi v mošnji).

Ali je možno zdravljenje fimoze brez obrezovanja?

Obstajajo primeri ugotavljanja napačnega spola pri otrocih ob rojstvu zaradi vidnih sprememb v genitalijah. Fant z boleznijo se zamenja za dekle.

Diagnostični ukrepi

Vizualni pregled za pojasnitev diagnoze ni dovolj. Anomalijo potrjujejo dodatne raziskovalne metode:

  1. Ultrazvok sečil določa prisotnost spremljajočih bolezni ledvic, mehurja. Zdravnik oceni funkcionalne lastnosti organov, dolžino sečnice in njeno prehodnost.
  2. Urografija se uporablja za določanje strukture organov. V veno se vbrizga kontrastno sredstvo, katerega »potovanje« v telesu nadzoruje rentgenski aparat.
  3. Cistourethrography se izvaja z injiciranjem kontrasta neposredno v mehur z uporabo tankega katetra. Polnjenje mehurja in izločanje snovi skozi sečnico se fiksira na rentgenski žarki.
  4. V redkih primerih uporabimo računalniško ali magnetno resonančno slikanje (za pojasnitev nianse).
  5. Genetske analize se izvajajo za določitev niza kromosomov. Pri hudih oblikah stebelne hipospadije lahko določite spol otroka.

Zakaj potrebujem operacijo?

Obnova funkcij penisa in korekcija njegovega estetskega videza se izvaja s pomočjo kirurškega posega. Zaželeno je, da se operacija izvede v zgodnji starosti (do 2 leti), saj se tveganje za zaplete s starostjo poveča. Otrok raste, proces uriniranja pa postaja vse težji. Potrebno je zasedati sedeči položaj, kar povzroča razvoj kompleksov.

Matična hipospadija povzroča neplodnost, kronično nevrozo, nezmožnost sodelovanja pri spolnih odnosih.

Popravek stanja v zgodnji starosti je najboljša možnost. Otrok se ne zaveda, kaj se dogaja z njegovimi genitalijami, in okrevanje v pooperativnem obdobju se ne bo spominjalo.

Namen intervencije

Rekonstrukcija sečnice s plastičnim penisom - operacija, ki se izvaja z obliko stebla anomalije. Kirurgi obnovijo obliko organa, odpravijo ukrivljenost kavernoznih teles, "dodajo" potreben del sečnice, imajo sečnico v normalnem funkcionalnem stanju.

Če je mogoče, se operacija izvede v eni fazi. Inovacije na področju medicine dopuščajo uporabo visoko kakovostnega materiala za šivanje, orodij in opreme. Za anestezijo uporabite kombinirane metode anestezije. Kombinacija anestezije z lokalno anestezijo zmanjšuje obremenitev živčnega sistema.

Besedilo znanstvenega dela na temo "Komplikacije rekonstruktivne plastične kirurgije za moško hipospadijo"

1. Doletsky S.Ya. Vprašanja strukture in delovanja v pediatrični kirurgiji. -M., 1973.

2. Lopatkin N.A., Lyulko A.V. Anomalije genitourinarnega sistema. - Kijev, 1987.

3. Lopatkin NA, Pugachev A. G. Vodnik za pediatrično urologijo. - M., 1986.

4. Pugachev A. G. Eseji o pediatrični urologiji. - M., 1993.

5. Kralj R. Urološka operacija pri novorojenčkih in mladih dojenčkih. - 1988.

ZAKLJUČKI REKONSTRUKTIVNIH IN PLASTIČNIH OPERACIJ V MUŠKIH HIPOSPADIJ

Mf Trapeznikova, A.B. Sobolevsky, D.V. Romanov

Ta članek povzema dolgoletne izkušnje urološkega oddelka MONIKI. Mf Vladimirsky za zdravljenje in preprečevanje zapletov pri bolnikih, pri katerih potekajo plastične operacije za različne oblike hipospadije. Zapleti, ki se pojavijo ob različnih časih po rekonstruktivni plastični operaciji sečnice, vključujejo:

- cicatricialna deformacija penisa in njegova ukrivljenost zaradi nezadostne odstranitve embrionalnih "adhezij", t

- fistula artefaktna sečnica,

- tujki neooutra.

Kombinacije hipospadije s prirojenimi nenormalnostmi skrotalnih organov in sečnice, se praviloma kažejo že od zgodnjega otroštva s prisotnostjo urinarnega sindroma, klinike infravesične obstrukcije, pielonefritisa.

Predpogoj za opravljanje rekonstruktivne plastične kirurgije je dovolj visoka usposobljenost zdravnikov in izkušenj pri opravljanju tovrstnih operacij, kot tudi zagotavljanje opreme za izvajanje potrebnih medicinskih in diagnostičnih postopkov.

V dvomljivih primerih so navedene endoskopske intervencije. Glavna značilnost te metode pregleda in zdravljenja pri otrocih in odraslih, ki so bili podvrženi uretroplastičnim operacijam, je, da se izvajajo na artefaktni sečnici v anatomsko bolj kompleksnih pogojih.

Endoskopsko preiskavo in zdravljenje bolnikov smo izvedli s cistouretroskopom za majhne otroke Richard Wolf GmbH (na številko 91/25), z resektoskopom Richarda Wolf GmbH (na številko 91/29). Pri opravljanju uretroplastike je bil uporabljen standardni kirurški urološki instrument, ki je bil registriran na predpisan način. Kot material za šivanje smo uporabili naslednje materiale: atraumatski katgut (TU 9393-001-00480750-94, št. 83 / 1010-6), katgut (TU 9393-001-0048075094, št. 84 / 1217-14). Pri uporabi tlačnega povoja

vazelinsko olje smo uporabili v pooperativnem obdobju (ShK 4810201000602). Protiinflamatorno in antibakterijsko zdravljenje so izvajali z etiotropnimi zdravili, registriranimi na predpisan način.

Predpogoj za izvajanje rekonstruktivne plastične kirurgije je izvedba dokaj popolne predoperativne urološke preiskave, vključno z vizualnim pregledom, uroflowmetrijo, uretrokistografijo, uretrokistoskopijo in ultrazvokom. Če je potrebno, lahko rentgenski pregled dopolnimo z izločilno urografijo, vaskularno cistouretrografijo. Kariotipizacija bolnikov je indicirana pri vprašljivih primerih določanja spola. Včasih se za zdravljenje uporablja notranja optična elektrokirurška resekcija lažnih ventilov artefaktne sečnice, elektroepilacija in kontaktna litotripsija (v primeru fiksnih kamnov v sečnici). Uporaba endoskopskih diagnostičnih metod prispeva k pravočasnemu izvajanju korektivnih operacij, jasni opredelitvi nadaljnjih taktik zdravljenja glede na obliko bolezni.

Posebno mesto zavzema identifikacija urogenitalnega sinusa pri bolnikih s hipospadijo. Pred uretroplastiko je zaradi nevarnosti okužbe potrebno odstraniti sinus. Če sinusov ni mogoče odstraniti, je treba uretroplastiko zaključiti z ekstrakcijo urina s cistostomijo.

Na podlagi desetletja kliničnih izkušenj pri diagnosticiranju in zdravljenju hipospadije v kombinaciji s patologijo sečnice, skrotalnimi organi, mehurjem so bile ugotovljene posebnosti kirurške korekcije in odpravljanja njenih zapletov.

Pri izvajanju spletnega popravka je treba upoštevati naslednje parametre:

- oblika hipospadije (lokalizacija mesusa, stopnja ukrivljenosti penisa), t

- prisotnost infravesične obstrukcije, t

- starost in stopnja fiziološkega razvoja pacienta, t

- stanje zunanjih spolnih organov, t

- prisotnost dodatnih sočasnih ali sočasnih prirojenih nepravilnosti, t

- uporabljeni material za šivanje.

Če je potrebno, je treba kombinirati diagnostične endoskopske manipulacije s terapevtskimi sredstvi.

V zadnjih 10 letih je bilo v urološki kliniki MONIKI izvedenih 91 uretroplastik, od tega 51, Sesu! Faza I - 40.

Šivalni material, uporabljen med operacijo, je pravzaprav edino tujek, ki ostane v tkivih. Naravno je, da je reakcija tkiv na njegovo vsaditev odvisna od kemijske kakovosti in strukture materiala. V vseh obravnavanih primerih je bila v fazi nastajanja sečnice uporabljena poliamidna nit, na drugih stopnjah - katgut 4/0, 5/0, ribiška vrvica.

Za največje udobje pri obravnavanju zapletov in načinov njihovega preprečevanja lahko vse nastale zaplete razdelimo na zgodnje in pozne.

Zgodnje - to so zapleti, ki se ponavadi pojavijo v zgodnjem pooperativnem obdobju:

- kršitev trofičnih zavihkov z razvojem nekroze,

- divergenco robov rane, t

- uretritis in fistule, običajno začasne, ki se zapirajo neodvisno in ne zahtevajo zaprtja.

Incidenca zgodnjih pooperativnih zapletov je precej visoka in po literaturi znaša 38,9% [3].

Eden najpogostejših zapletov je edem penisa, ki se pojavi kot posledica motenega krvnega in limfnega obtoka. Da bi preprečili edeme, mnogi kirurgi uporabijo tlačen povoj [7], ki ponuja različne metode: gumijasta opornica, parafinska obloga, pena, povoj iz vazelinskega olja, suhi gazni povoji [1, 2, 7]. Uporabili smo povoj iz povoja, ki smo ga nanesli na sterilno gazno krpo, navlaženo z vazelinskim oljem. Povoj je bil uporabljen od glave penisa in od njegove baze - v obliki stožca: ta oblika povoja je fiziološka.

Hematoma je redka pooperativna zapleta. To je neposredno povezano s temeljitostjo delovanja hemostaze. Pojavnost tega zapleta je razmeroma nizka in uporaba mikrokirurških tehnik jo praktično odpravlja.

Zapleti v obliki nekroze kožnih presadkov, gnojenja in razhajanja robov ran so po literaturi 2-3%. Povezane so z napetostjo tkiva, okvarjenim prekrvavljenjem kožnega presadka, uporabo grobega materiala za šivanje [4, 5, 6].

Pozni zapleti so predvsem posledica razvoja zgodnjih zapletov ali so posledica tehničnih napak pri delovanju.

Pozni zapleti vključujejo:

- pooperativna ukrivljenost kavernoznih teles,

- tujki neooutra.

Ponovitev ventralne deformacije stebla penisa nastane kot posledica razvoja grobe pooperativne brazgotine ali kot posledica nepopolne ekscizije vlaknastega akorda [4, 5], kot tudi zaradi sekundarnih sprememb v neoretriji [11].

Po ureteroplastiki so fistule (od 13,2 do 50%) sečnice najpogostejši zaplet [8]. Nastajanje fistul prispeva k edemom, ishemiji tkiva s kasnejšo nekrozo, nezadostno prilagoditvijo robov in sečnice rane, uporabi grobega materiala za šivanje, včasih nezadostno odvajanje urina.

Neurouretralne strikture so veliko bolj resen zaplet, saj so poskusi bolj konzervativnega zdravljenja (bougia) ali notranje optične uretrotomije neučinkoviti (79% recidivov) in izvajanje re-uretroplastike je učinkovito v 78% primerov [9].

Rast las v neouretri, z nastankom kamnov na njih, nastopi, ko se uretroplastika izvaja pri bolnikih vseh starostnih skupin, pogosteje pri odraslih. Ta zaplet je trenutno redka, saj je odrasla starost bolnikov že sama po sebi atipična in se šteje kot zapleten dejavnik.

Izvedba operativne korekcije je prikazana v primeru potrebe po popravljanju infravesične obstrukcije, da bi se obnovila reproduktivna funkcija sečnice.

Kontraindikacije za izvedbo sečnice je prisotnost sečil in infekcijsko-vnetni proces v urogenitalnem sistemu. Izvajanje ustreznih sanitarij odpravlja te vzroke.

Analizirali smo 10-letno spremljanje bolnikov, ki so bili zdravljeni zaradi hipospadije, stare od 9 mesecev do 40 let, skupaj - 234 kirurških posegov.

Pregledani in zdravljeni (vključno z re) bolniki z naslednjimi oblikami te patologije:

- kapitalizirana hipospadija brez ukrivljenosti v kombinaciji z metostentenozo - 28 bolnikov (25,3%),

- stebelna hipospadija - 44 bolnikov (39,6%),

- penoskrotalna hipospadija - 21 bolnikov (18,9%),

- skrotalna hipospadija - 15 bolnikov (13,5%),

- perinealna hipospadija - 3 bolniki (2,7%).

Izbira metode operativne korekcije anomalije je bila določena z dolžino okvare. Z majhno dolžino je bila tvorba sečnice izvedena po metodi Riru (pri 51 bolnikih), pri čemer je bila pomembna okvara - uretroplastika po metodi Sesu! Jaz (40), Sesu! II (42). Prisotnost infravesične obstrukcije je omogočila njeno izločanje - mesoplastika (45 opažanj, vključno z -5). Pri 41 bolnikih (pri 5 bolnikih) je bila potrebna odstranitev zarodnih brazgotin in ravnanje kavernoznih teles.

Zapleti, ki zahtevajo takojšnje popravljanje:

- ponovitev metostenoze - 5 bolnikov (11,1%),

- ponavljajoče ravnanje kavernoznih teles - 5 bolnikov (13,9%),

- nevrethra fistule - pri 15 bolnikih (16,5%),

- striktura neouretre - 3,

- prostovoljno neourethra - 2, t

- Uretralne ligature - 1,

- Ateroma ventralne površine penisa - 1, -Condylomatoza koronarnega sulkusa - 1.

Preusmeritev urina se je izvajala le v fazi nastajanja sečnice (127 bolnikov), z namestitvijo uretralnega katetra (63) ali cistostomske drenaže (64).

49 bolnikov je imelo popolno okrevanje, od tega je 18 bolnikov imelo steblo, 15 bolnikov je imelo penoskrotal, 10 bolnikov je imelo mošnjo, 2 so imeli perinealno, 4 bolniki so imeli akordno hipospado.

Dodatna operacija po Sesu! II so bile potrebne pri 10 bolnikih (20,4%). Razlog za te operacije je bil: distalni položaj mesusa ni bil dovolj (4 opazovanja), nastajanje fistul (5), tuje telo v sečnici (1).

Metostenoza in ukrivljenost penisa sta posledica nezadostnega izrezovanja brazgotine, kasnejšega vnetja in nagnjenosti organizma, da tvori keloidne brazgotine. Načine za preprečevanje zapletov so v največji možni meri odstranitev embrionalnih brazgotin in, če je potrebno, anti-perkutana terapija. Pravočasna diagnoza in zdravljenje hipospadne napake bistveno izboljšata rezultate zdravljenja, saj v zgodnjem otroštvu sekundarne spremembe v stenah kavernoznih teles niso izrazite.

Zapleti uretroplastike so posledica treh razlogov:

- neustrezno izločanje urina v pooperativnem obdobju, t

- prekomerna napetost, ki nastane vzdolž linije šiva.

Zato je treba strogo spoštovati pravila asepse in antisepse,

z izvajanjem ustrezne protivnetne in antibakterijske terapije v postoperativnem obdobju, racionalna uporaba plastičnega materiala, ob upoštevanju značilnosti oskrbe s krvjo na območju operacije, zmanjšuje tveganje za te zaplete.

Uporaba tankih šivov 7/0 (polidioksanon) namesto 6/0 (vikril), z dodatkom dodatne vrste podkožnih šivov, zmanjšuje tveganje za nastanek fistule s 16,6 na 4,9% [10].

Veliko število zapletov je posledica stalnega stika pooperativne linije šivov z urinom. Posebno pozornost je treba posvetiti izbiri metode in določanju indikacij za preusmerjanje urina. Pri majhnih količinah posegov v sečnico (šivanje fistul, metatoplastika) se ne izvaja drenaža ali pa se za kratek čas (1-3 dni) izvede namestitev drenaže sečnice. Pri pomembnih količinah uretroplastike in potrebi po daljši drenaži ali ponovni plastični kirurgiji - priporočamo uporabo epicistostomije.

Osnovna obvezna pravila za ponavljajoče se rekonstrukcijske dejavnosti: t

- interval - najmanj 6 mesecev med predhodno intervencijo ali popravkom ugotovljene stenoze neoretre in zaprtja fistule,

- uvedba tesnega povoja, t

- uvedba dodatnega števila posameznih podkožnih šivov, skrbna hemostaza,

- najmanjša napetost vzdolž linije šiva, t

- uporaba ustrezne metode izločanja urina v pooperativnem obdobju.

1. Ban G.A. Vprašanja poenotenja in nadaljnjega izboljšanja plastike sečnice v hipospadiji / avtorju. Dr. diss. - Minsk, 1972.

2. Doletsky S.Y., Korolkova I.A. Urologija. - 1964. - №3. - C.6-11.

3. Kuznetsov I.L., Sknar A.A., Kachura I.A. // Klinična andrologija / sob. znanstveno tr. - Rostov-na-Donu, 1985. - str.

4. Lopatkin N.A., Lyulko A.V. Anomalije genitourinarnega sistema. - Kijev, 1987. -C. 263-343.

5. Rusakov V.I. Kirurgija sečnice. - M., 1991. - 262 str.

6. N.E. Savchenko Hipospadija in hermafroditizem. - Minsk, 1974. - 191 str.

7. Sleptsov V.P. // Vestn. hir - 1969. - №1. - P.120-122.

8. Dubois R., Pelizzo G., Nasser H. et al. // Prog. Urol. - 1998. - V. 8 (6). - P. 1029-

9. Duel B.P., Barthold J.S., Gonzalez R. // J. Urol. 1998.-V. 160, št. 1. - P. 170-171.

10. Ulman I., Erikci V., Avanoglu A., Gokdemir A. // Eur. J. Pediatr. Surg. - 1997. - V. 7 (3). 156-157.

11. Vandersteen D.R., Husmann D.A. // J. Urol. - 1998. - V. 160 (3, Pt. 2). - P. 1131-1133, Razprava - 1137.

OPTIMALNE METODE ZDRAVLJENJA RAZLIČNIH OBLIK URETEROCELA

Mf Trapeznikova, A.B. Sobolevsky, D.V. Romanov

Ureterokela je razmeroma pogosta anomalija v razvoju zgornjih sečil. По данным литературы, этот порок диагностируется у 1-4% урологических больных [1, 2, 4]. Он встречается чаще у лиц женского пола (1:3), выявляется чаще у взрослых. В большинстве случаев уретероцеле требует хирургического лечения, особенно в детском возрасте.

Проблема уретероцеле остается актуальной до настоящего времени. В последнее время опубликовано сравнительно много работ, посвященных этому пороку и его лечению. Razlog za to je pojav novih diagnostičnih metod, razvoj številnih kirurških posegov, namenjenih odpravljanju napak in z njim povezanih zapletov. Vendar pa vprašanje izbire taktike kirurškega zdravljenja ureterokele ostaja težko, v veliki meri sporno, zaradi prisotnosti različnih možnosti za to napako, pogosto pa je kombinacija z drugimi anomalijami urinarnega sistema.

Obstajajo bistveno različni pristopi k kirurški korekciji ureterokele pri urologu naše države in v tujini ter

1. Predisponirajoči dejavniki

Dejavniki, ki povečujejo verjetnost za razvoj hipospadije pri novorojenčku [1]: t

  1. 1 Verjetnost hipospadije pri novorojenčku v družini, katere član je bil predhodno diagnosticiran s to patologijo, je 7%.
  2. 2 Včasih je hipospadija povezana z endokrinimi motnjami pri otroku.
  3. 3 Otroci, ki so preveč mladi ali starejši matere.
  4. 4 Nizka porodna teža.
  5. 5 Povečanje pogostosti pojava patologije v zadnjih 20 letih lahko kaže na vpliv okoljskih dejavnikov (pesticidov, dejavnikov, ki kršijo hormonsko ravnovesje nosečnice).
  6. Jemanje peroralnih kontraceptivov pred zanositvijo ne vpliva na povečano verjetnost hipospadije pri otrocih.
  7. Uporaba peroralnih kontracepcijskih sredstev po zanositvi povečuje tveganje za razvoj srednje in posteriorne hipospadije.

2. Kako se pojavijo hipospadije?

Hipospadija je prirojena napaka, ki se pojavi med fetalnim razvojem, med 8. in 20. tednom nosečnosti [1].

Do osmega tedna nosečnosti se zunanji spolni organi moških in ženskih zarodkov ne razlikujejo, od osmega tedna nosečnosti pa se moški spolni organi pri fantih razvijajo v moški obliki pod vplivom moškega spolnega hormona - testosterona. Med rastjo penisa se utor sečnice premakne iz podnožja trupa na raven baze glave.

Pločevnik sečnice, ki obdaja utor med kavernoznimi (kavernoznimi) telesi na spodnji površini penisa, se zapre vzdolž srednje črte in tvori cev za sečnico. Postopek zapiranja kosov papirja v cevi poteka od podnožja penisa do glave.

Zapiranje prednje sečnice v kanalu poteka proti proksimalni, zadnji postelji. Sprednje in zadnje cevi kanala sečnice so zaprte. Ta teorija je podprta z dejstvom, da je največja pogostost pojavljanja hipospadije v regiji podlage glave (subkroni).

Koža je položena v obliki kožne gube, ki se razteza od podnožja glave in raste v stranskih smereh, pokriva glavo. Kršitev zaprtja listov sečnice s hipospadijo moti nastanek prepucija, kar vodi v njegovo premikanje v zadnji smeri.

V redkih primerih pride do nastanka utorov glave z normalno razvito prepucijsko kožico (megaameatus z neokrnjeno kožico).

V povezavi s hipospadijo se pogosto pojavijo akordi (prameni), ki pri otroku vodijo do ventralne ukrivljenosti penisa. Ukrivljenost je posledica neravnovesja v rasti tkiv hrbtnega in ventralnega dela penisa (v primeru patologije je opaziti normalno stopnjo rasti in razvoja kavernoznih teles in okoliških tkiv hrbtnega odseka ter upočasnjeno rast sečnice in sosednjih tkiv ventralnega dela penisa).

3. Vzroki za patologijo

Navedli smo glavne vzroke hipospadije penisa pri novorojenčkih [1,2]:

  1. 1 Genetski dejavniki. Verjetnost hipospadije pri otroku je višja, če gre za anomalijo pri očetu ali dedku.
  2. 2 Endokrine motnje. Zmanjšanje ravni androgenov, zmanjšanje koncentracije androgenih receptorjev lahko povzroči motnje v razvoju zunanjih spolnih organov, razvoj hipospadije. Poročilo Aaronson in drugi ugotavlja, da je 66% fantov z zmerno stopnjo bolezni in 40% fantov s hudo hipospadijo imelo težave s sintezo testosterona v modih. Z razvojem prirojenih okvar v penisu in skrotumu so povezane mutacije v hormonu 5-alfa reduktaza, kar vodi do pretvorbe testosterona v dihidrotestosteron, ki ima močnejši učinek. Incidenca hipospadije pri otrocih, ki so spočeti pozimi, je višja, kar je povezano z zimskimi spremembami v hipotalamično-hipofiznem sistemu kot odziv na spremembe v dolžini dnevne svetlobe.
  3. 3 Okoljski dejavniki lahko vodijo do hormonskega neravnovesja in nenormalnega razvoja sečninskega kanala. Ženski spolni hormoni, estrogeni, lahko vodijo do razvojnih motenj. Dokazan je bil učinek pesticidov in peroralnih kontraceptivov po spočetju na povečano tveganje za hipospadijo pri novorojenčku.
  4. 4 Skupni učinek več dejavnikov, opisanih zgoraj.

5. Kaj je hipospadija?

Najpogosteje so hipospadije razvrščene glede na stopnjo premika zunanje odprtine sečnice [3].

Sl. 2 - Vrste hipospadij. Vir ilustracije - http://diseaseszoom.com/

  1. 1 Spredaj (glanularna hipospadija - odprtina sečnice se premakne v predelu glave penisa, podkorola (koronarna hipospadija) - odprtina sečnice se odpre v žlebu med glavo in trupom penisa). Te oblike najdemo v 50% primerov.
  2. 2 Srednja (zunanja odprtina sečnice je premaknjena v območje debla penisa, lahko se odpre na distalni, srednji ali proksimalni tretji, pojavlja se v 20% primerov).
  3. 3 Zadnje: scrotal-stem (pena-scrotal), scrotal in perineal (najdemo v 30% primerov).

Hipospadija brez hipospadije je nenormalen razvoj, pri katerem je penis samo ukrivljen, ne da bi premaknil odprtino sečnice. Ta možnost se nanaša na prirojeno ukrivljenost penisa.

6. Inšpekcijski pregled otroka

  1. 1 Pred pregledom otrokovih staršev se zbere zgodovina prisotnosti podobne patologije pri enem od bližnjih sorodnikov, zdravnik pa lahko pojasni informacije o možnih dejavnikih tveganja za razvoj bolezni [1-3].
  2. 2 Preverjanje hipospadije pri novorojenčkih poteka vsem, brez izjeme, v prvih dneh življenja.
  3. 3 Med pregledom in ročnim pregledom zdravnik opozarja na: lokacijo, premer zunanje odprtine sečnice, prisotnost ločitve kavernoznih teles, videz lista preputija (prepucija), velikost penisa, prisotnost lokov erekcije.
  4. 4 Med pregledom in palpacijo zdravnik pregleda skrotum za testise, da izključi kriptorhizem (kombinacija kriptorhizma s hipospadijo je 10%), prisotnost / odsotnost prirojene dimeljske kile (v 9-15% primerov se patologija razvoja sečnice združuje z odprtim vaginalnim procesom peritoneja, kongenitalna dimeljska kila).
  5. 5 Huda hipospadija v kombinaciji s kriptorhizmom / monorhizmom (enkratna / dvostranska nedosegljivost testisov v mošnjo), dvojne genitalije zahtevajo popolno genetsko in endokrinološko preiskavo takoj po rojstvu, da se izključijo motnje spolnega razvoja otroka.

7. Indikacije za operacijo

Da bi ugotovili indikacije za kirurško zdravljenje, je treba ugotoviti, katere rezultate je treba doseči kot rezultat operacije, katere kršitve je treba odpraviti - kozmetične in / ali funkcionalne [1-3].

Funkcionalne okvare, ki so indikacije za operacijo, vključujejo:

  1. 1 posteriorna hipospadija,
  2. 2 Ventralno odstopanje curka med uriniranjem, brizganjem curka,
  3. 3 Stenoza zunanje odprtine sečnice,
  4. 4 Ukrivljeni penis.

Kozmetične indikacije za operacijo:

  1. 1 Nenormalno mesto zunanje odprtine kanala sečnice,
  2. 2 razdeljena penis glava,
  3. 3 rotacijski penis s premikom srednje šive,
  4. 4 Anomalije razvoja prepucija,
  5. 5 Zdrobljen skrotum.

Vsak kirurški poseg spremlja tveganje zapletov, zato je treba pred operacijo otrokovim staršem pojasniti indikacije za operacijo in morebitne zaplete.

Operacija v hipospadiji poteka z namenom, da se vzpostavi normalna oblika penisa, da se izločijo zavoji, da se ustvari nov kanal sečnice, da se zunanja odprtina novega kanala prenese na vrh glave penisa..

Osnovna načela delovanja na sečnici:

  1. 1 Minimalna poškodba tkiva med operacijo
  2. 2 Točkovna uporaba elektro koagulacije,
  3. 3 Polaganje okvare brez napetosti tkiva,
  4. 4 Uporaba za plastične lopute z dobro vaskularizacijo,
  5. 5 Zapiranje napake z največjim možnim številom plasti tkanine
  6. 6 Takojšnje okrevanje okvare z inverzijo epitela.

8. Možnosti kirurškega zdravljenja

Trenutno ponujajo veliko različnih metod za odpravo prirojenih malformacij sečnice.

Po popolni oceni anatomije penisa se koža odstrani, koža se preveri, da ne pride do zadrževalnih »skakalcev«, ustvarja pa se tudi umetna erekcija, ki diagnosticira ukrivljenost penisa.

Glavne tehnike za ponovno vzpostavitev normalne anatomije uretralnega kanala so primarna tvorba zunanje sečnice, uporaba tehnik tkivnih presaditev in tehnike podaljšanja sečnice.

Skozi celotno zgodovino operacij za izločanje hipospadije so najpogosteje uporabljali metode popravila sečnice s kožnim presadkom na koži. V zadnjih desetletjih pa je bila uvedena tehnika, ki se je dotaknila prejšnjih operacij - operacije incizije in tubularizacije plošče sečnice (TIP).

Tehnika TIP omogoča korekcijo tako distalne kot proksimalne hipospadije, dokaj enostavno jo je doseči, spremlja jo manjše število in pogostost zapletov [4].

8.1. Delovanje programa TIP

Konica glave penisa je zašita, da se penis lahko prilagodi med operacijo, ligatura se uporablja tudi za pritrditev urinskega katetra na poznejši položaj.

Nato se vzdolž notranjega roba prepucija izvede prečni rez, zarezo začne na ventralni strani penisa in se nadaljuje v prečni smeri. Koža se umakne na dno penisa.

Ustvari se umetna erekcija, ki vam omogoča, da zagotovite odsotnost ukrivljenosti penisa.

V prisotnosti ventralne ukrivljenosti vzdolž hrbtne površine penisa se plicacija (nastajanje krat) tkiva opravi nasproti mesta največje ukrivljenosti, kar vodi v korekcijo oblike penisa.

Sl. 3 - 1. faza (TIP). Vir ilustracije - Kirurška tehnika Atlas Snodgrass za popravilo hipospadije. Oddelek za pediatrično urologijo, Medicinska univerza v Dallasu in Southwest Medical Center Univerze v Teksasu v Dallasu, TX, ZDA 683-693.

Sledita dve vzdolžni rezi vzdolž vidne povezave kril glave penisa z uretralno ploščo. V skladu s tehniko ohranjanja vaskularizacije tkiv se izvaja mobilizacija kril glave penisa. Mobilizacija kril glave je potrebna za možnost njihove konvergence brez pretirane napetosti.

Sl. 4 - 2. faza (TIP). Vir je enak.

Ključna faza operacije je vzdolžni zarez ploščice sečnice. V sečni mehur je vstavljen urinski kateter, zunanji del pa je pritrjen z ligacijo na glavo penisa. Pločevina sečnice je tubularizirana (nastaja nova sečninska cev) s šivom. Za tvorbo novega dela sečnice uporabljamo neprekinjen dvovrstni šiv.

Sl. 5 - 3. faza (TIP). Vir je enak

Iz mesnate lupine, ki se nahaja tik pod kožo penisa, se na nogah izreže list, na njem se tvori osrednji rez, rezana plošča se premakne na ventralno površino penisa, pokriva novo nastali del sečnice.

Sl. 6 - 4. faza (TIP). Vir je enak

Nad površino oblikovane neourethre, premaknjene lopute mesnatih membran, se šivajo mobilizirana krila penis glave.

Sl. 7 - 5. faza (TIP). Vir je enak

Koža penisa se šiva z intradermalnim kozmetičnim šivom. Pri ohranjanju kožice kožo zapiramo v plasti od znotraj navzven.

Sl. 8 - Stopnja 6 (TIP). Vir je enak

8.2. Beckova operacija

Rez je rezan okoli oboda zunanje odprtine sečnice. Rez se nadaljuje navpično navzgor, razdeli glavo in navzdol, mobilizira sečnico [5].

Mobilizirana sečnica se premakne na vrh glave, v prej oblikovano zarezo, ki jo fiksirajo ligature v končni luknji. Rana se šiva.

Sl. 9 - Beckovo delovanje s hipospadijo. Vir ilustracije - Atlas operacij na organih sečil. Chukhrienko, A.V. Lyulko

8.3. Metoda Hecker-Bardengoyerja

Ob robnem rezu okoli zunanje odprtine sečnice se rez razteza navpično navzdol, mobilizira se uretra [5]. Skozi vrh tunela se ustvari ostra pot.

V novo oblikovanem predoru se mobilizira sečnica. Konec sečnice je pritrjen na glavo z ligaturami. Rana se šiva.

Sl. 10 - Stopnje delovanja Hecker-Bardengoier. Vir - [5]

Sl. 11 - Stopnje delovanja Hecker-Bardengoyera (konec). Vir - [5]

8.4. Metoda Khopolka-Marion

Skozi glavo penisa se tvori predor, ki povezuje vrh glave z zunanjo odprtino sečnice. V oblikovani kanal se vstavi vodnik [5]. Koža se mobilizira pod zunanjo odprtino sečnice in izrežemo kvadratni kožni zavihek.

Iz oblikovane lopute nastane cev s kožo navznoter, ki poteka skozi kanal do vrha glave. Oblikovana "nova uretra" je pritrjena na vrhu glave z ločenimi šivom. Kožni defekt na spodnji površini penisa se šiva.

Sl. 12 - Faze delovanja Crested Seal-Marion. Vir - [5]

Slika 13 - Faze delovanja Crest-Marion (konec). Vir je enak

9. Postoperativno obdobje

V pooperativnem obdobju je treba paziti na oskrbo rane (potrebno je redno prelivanje) in vzpostavljen urinski kateter.

  • Da bi preprečili infekcijske zaplete, bolnikom predpišemo antibakterijsko zdravljenje, ki se izvaja, dokler se ne odstrani urinski kateter.
  • Starši imajo navodila, kako na površino operirane glave uporabiti antibakterijsko mazilo. Mazilo se uporablja pri vsaki menjavi plenice, pri vsakem uriniranju otroka.
  • Ob prisotnosti bolečine se bolniku predpišejo narkotični analgetiki.

11. Kdaj upravljati otroka?

Do leta 1980 je bila izvedena operacija za odpravo hipospadije pri dečkih, starejših od 3 let, saj je menila, da bi večja velikost penisa olajšala izvedbo operacije.

Vendar pa lahko operacija v tej starostni skupini privede do pomembnih fizioloških in psiholoških motenj.

Trenutno se praviloma plastična kirurgija za odpravo nepravilnosti razvoja sečnice in penisa izvaja v starosti 6-18 mesecev.

Zakaj otroci delujejo tako zgodaj? Zakaj ne čakati?

  1. 1 Anestezija je sorazmerno varna že v starosti šestih mesecev, zato se ta minimalni interval po rojstvu ohrani. Ker je otrok v starosti 5-6 mesecev še vedno večino časa v plenicah, bo staršem veliko lažje spremljati njegovo pooperativno rano in jo obdelovati. Urinski kateter lahko preprosto postavite v plenico, otroka pa lahko izpraznite dan po operaciji.
  2. V zgodnji starosti so tkiva najbolj plastična in se zelo dobro zdravijo.
  3. 3 Otrok še nima erekcij, kar zmanjšuje tveganje nesolventnosti šivov in okužbe rane.
  4. 4 Manj psihološke travme. Otrok v prihodnosti se ne bo spomnil svoje bolezni in zadnje operacije.

14. Dinamično opazovanje

Praviloma se po operaciji otroka opazijo pri lokalnem urologu dve leti. V tem časovnem intervalu najdemo večino možnih pooperativnih zapletov.

  1. 1 Zgodnje izločanje iz bolnišnice prispeva k zgodnjemu pozabljanju otroka na prisotnost patologije, ki jo je opravil.
  2. 2 Pregled urologa je potreben 5-7 dni po operaciji. Med inšpekcijskim pregledom odstranimo postoperativno prevleko.
  3. 3 Staršem se naroči, naj pooperativno rano uporabijo antibakterijsko mazilo 4-5 krat na dan in pri vsaki menjavi plenic.
  4. Drugi obisk poteka v 10-14 dneh po operaciji. Med pregledom se odstrani urinski kateter.
  5. 5 Intervali obiskov lokalnega urologa - 1, 3, 6 mesecev po operaciji, 2 leti po operaciji v odsotnosti zapletov.

Loading...