Priljubljene Objave

Izbira Urednika - 2019

Neonatalni presejalni test novorojenčkov v porodnišnici za dedne bolezni: preiskava s krvjo iz pete

V porodnišnici ali porodniški bolnišnici se pred porodom vse novorojenčke pregleda na dedne bolezni. Ta postopek se imenuje neonatalni presejalni test novorojenčka. Preverjanje novorojenčka lahko razkrije bolezni, ki jih je skoraj nemogoče odkriti pred rojstvom otroka, vendar jih je treba le zdraviti, da bi preprečili invalidnost in celo smrt.

Kdaj pregledujejo novorojenčke?

Za pregled se vzame vzorec krvi iz pete novorojenčka 3 ure po hranjenju: t

  • pri dolgotrajnem otroku - 4. dan življenja,
  • pri nedonošenčku - 7. dan življenja.

V primeru jemanja krvi prej (na 1-2 dan otrokovega življenja) so možni lažno pozitivni rezultati.

Podatki o opravljenem neonatalnem presejanju se vnesejo v kartico razvoja novorojenčka in v izcedek.

Kako se odvzema kri za pregled?

Vzorce krvi odvzamemo na posebnem testnem obrazcu za filtrirni papir. Preden vzamete vzorec krvi, se otrokove pete obrišejo s sterilno krpo, navlaženo s 70-stopinjskim alkoholom. Nadalje, ko je koža preluknjana do globine približno 1-2 mm, medicinska sestra nežno pritisne na pete novorojenčka in jo nanese na testne skodelice, ki so navlažene skozi kri. Skupno bi moralo biti po številu odkritih bolezni vsaj 5 takih krogov.

Katere bolezni so pregledane za novorojenčke?

V okviru prednostnega nacionalnega projekta „Zdravje“ in v skladu z odredbo Ministrstva za zdravje in socialni razvoj Ruske federacije z dne 22. marca 2006 št. "O množičnem pregledu novorojenčkov za dedne bolezni" Preiskava novorojenčka poteka na 5 dednih boleznih:

Adrenogenitalni sindrom (prirojena hiperplazija skorje nadledvične žleze) - ta bolezen vodi do motenj v razvoju spolnih organov pri dečkih in dekletih, v hudih primerih pa lahko povzroči izgubo soli z ledvicami in povzroči smrt. Pozna diagnostika, nepravočasna in nepravilna obdelava povzročajo resne posledice: smrt otroka zaradi kriz zaradi izgube soli, motenj rasti in pubertete, neplodnosti. V primeru pozitivnega rezultata (povečanje ravni 17-hidroksiprogesterona), je otrok takoj poklican na pregled, ki ga opravi endokrinolog ali neonatolog v bolnišnici. Idealno bi bilo, da se pregled otroka začne najkasneje do 14. dneva njegovega življenja (za dolgotrajnega otroka).

Galaktosemija - bolezen, ki zajema pomanjkanje encimov za predelavo galaktoze, ki je prisotna v mleku, v glukozo. S to boleznijo galaktoza, ki se kopiči v telesu, prizadene jetra, možgane, oči in druge organe. Zdravljenje je sestavljeno iz posebne prehrane, v kateri so mleko in mlečni izdelki popolnoma izključeni iz prehrane otroka, otroka pa prenašajo na krmljenje z formulami brez laktoze. Diagnozo naredimo s povečanjem galaktoze v otrokovi krvi.

Prirojeni hipotiroidizem - Ena najpogostejših prirojenih bolezni ščitnice pri otrocih. Osnova bolezni je popolna ali delna insuficienca ščitničnih hormonov, kar vodi v zamudo pri razvoju vseh organov in sistemov. Prvič, osrednji živčni sistem trpi zaradi pomanjkanja hormonov pri novorojenem otroku. Glavni namen presejalnega testa za prirojeni hipotiroidizem - čim prej prepoznati vse novorojenčke s povišano koncentracijo TSH v krvi. Prirojeni hipotiroidizem je bolezen, pri kateri pravočasno sproženo zdravljenje preprečuje razvoj duševne zaostalosti pri otroku.

Cistična fibroza - bolezen, ki vodi do sistemske disfunkcije eksokrinih žlez (trebušna slinavka, znoj, lojnice) in spremlja kršitev prebavne (jetrne ciroze) in dihalnega sistema (bronhitis, pljučnica), pa tudi kršitev rasti in razvoja otroka. To je posledica dejstva, da sluz in izločki, ki jih proizvajajo celice pljuč, trebušne slinavke in drugih organov, postanejo debeli in viskozni, kar lahko povzroči hudo disfunkcijo teh organov. Diagnozo postavimo, ko se imunoreaktivni tripsin poveča v krvi.

Fenilketonurija - Bolezen, ki je sestavljena iz odsotnosti ali zmanjšanja aktivnosti encima, ki razgrajuje aminokislino fenilalanin. Nevarna bolezen je kopičenje fenilalanina v krvi, kar lahko povzroči nevrološke motnje, poškodbe možganov in duševno zaostalost. Ker se fenilalanin nahaja v vseh živilih, ki vsebujejo beljakovine, se zdravljenje nanaša predvsem na posebno dieto - popolno omejitev živil, ki vsebujejo beljakovine - meso, ribe, mlečne izdelke itd. Ti otroci imajo na recept zdravil brez posebnih zdravil brez fenilalanina. zagotovitev dodatnega zdravstvenega varstva.

Kje in kdaj lahko izvem o rezultatih pregleda novorojenčka?

Proučevanje krvnih vzorcev poteka v medicinskem genetskem posvetovanju (center) do 10 dni po odvzemu vzorca krvi.

Starši so o rezultatih obveščeni le, če odkrijejo odstopanje od norme biokemičnih parametrov. Pri povišanih stopnjah se v krvi ponovno pregleda novorojenčka. Kri je odvzeta na čisti obliki in na obrazcu je vedno označena oznaka „ponovite na ATS“ ali „ponovite na PKU“ ali „ponovite na galaktosemijo“ ali „ponovite na cistično fibrozo“ ali „ponovite na VG“. Neonatalni presejalni center se dostavi v 48 urah.

Kaj je presejalni test za otroke in kaj vključuje?

Matere dojenčkov pogosto skrbijo za nenavadno, po njihovem mnenju, postopek - zakaj vzeti kri s pete? Preverjanje novorojenčkov se izvaja za ugotavljanje prirojenih bolezni, ki niso vedno takoj po rojstvu, lahko pa se zdravijo že v najzgodnejših fazah. Nekaj ​​kapljic biomaterialov pomaga strokovnjakom pri prepoznavanju nagnjenosti dojenčka, da:

  • hipotiroidizem
  • fenilketonurija,
  • cistična fibroza,
  • galaktozemijo in druge bolezni.

Dve študiji sta vključeni v neonatalni presejalni test novorojenčkov. Prvi vam omogoča, da določite količino TSH (specifičnega hormona, ki stimulira ščitnico) v krvi. Če je ta vrednost višja od normalne, je verjetno, da bo otrok podedoval hipotiroidizem.

Druga študija je namenjena iskanju fenilalanina. Njegova prisotnost v velikih količinah je eden od znakov fenilketonurije.

"Test pete" - kaj je to?

Vzeti kri iz žile iz drobnega bitja, ki je bilo pred kratkim rojeno v svetu, ne deluje vedno prvič. Medicinske sestre lahko dolgo iščejo drobtine z iglo v iskanju primerne posode. Tudi biološki material s prstom ni vedno priporočljiv - potrebne količine ne bo mogoče zbrati. Toda kri iz pete se vedno dobi v zadostnih količinah.

Bistvo analize o genetiki je v pridobivanju biološkega materiala in njegovi nadaljnji uporabi na posebnih oblikah. Nato zdravnik na otroškem zemljevidu označi, biomaterial pa pošlje v laboratorij na analizo.

Če se ženska zaradi kakršnegakoli razloga porodi izven obzidja porodniškega oddelka, potem otrok ne prejme ustrezne zdravstvene oskrbe in ni opravljen noben pregled. Takšne matere ogrožajo svojega otroka. Otroku je treba pokazati strokovnjakom, opraviti vse teste in opraviti ultrazvok.

Neonatalni presejalni postopek

Neonatalni presejalni pregledi se izvajajo na vseh novorojenčkih. Ekspresna analiza lahko pokaže patologije imunskega sistema in presnove. Vrednost te raziskave je, da se obstoječe anomalije odkrijejo tudi pred pojavom prvih simptomov resnih bolezni.

Če so rezultati hitre analize pozitivni, potem zdravnik ne bo nikoli postavil diagnoze na podlagi enega samega pregleda pete. Za diagnosticiranje bolezni je treba uporabiti druge, bolj informativne metode.

Starši niso redko obveščeni o prisotnosti bolezni, otroci pa kmalu dobijo simptome bolezni. Gre za lažno negativni rezultat hitre analize novorojenčkov.

Kako in kdaj je vzeta kri?

Za odvzem krvi iz pete novorojenčka mora medicinsko osebje upoštevati osnovna pravila. Postopek je predpisan otrokom, katerih hranjenje je bilo opravljeno pred 3 urami. Kri je vzeta iz 4-dnevnih otrok, rojenih pravočasno in brez kakršnih koli resnih patologij.

Postopek nedonošenčkov se izvaja 7. dan ali v drugem tednu življenja. Če za analizo vzamete kri prej, bodo rezultati genetskega pregleda nezanesljivi, zato jih boste morali ponovno preveriti.

Včasih se kri ne vzame iz pete, temveč iz palca

Pred začetkom postopka medicinska sestra roki otrokovo peto z alkoholno raztopino. Nato se na koži naredi 1-2 mm globoka punkcija. S premiki svetlobnega pritiska na peto, proceduralna sestra poskuša zbrati potrebno količino krvi. Potem se biomaterial prenese v 5 oblik, od katerih vsaka lahko prepozna določeno bolezen.

Kako opraviti analizo?

Preskusne oblike impregniramo z reagentom. Dobite na test krvi ga madeži v ustrezni barvi. Po postopku mora medicinska sestra v posebni obliki navesti podatke malega pacienta: višino, težo, datum rojstva itd. Nato se obrazci prenesejo v laboratorij. Masna spektrometrija traja največ 10 dni, nato pa lahko starši ugotovijo rezultate neonatalnega presejanja.

Katere prirojene bolezni je mogoče zaznati?

V Rusiji lahko hitra analiza pri novorojenčkih pokaže hipotiroidizem, cistično fibrozo, galaktozemijo, adrenogenitalni sindrom in druge bolezni. Takoj ko bodo dodatne študije, opravljene na podlagi pozitivnega rezultata pregleda, omogočile vzpostavitev natančne diagnoze, je predpisano ustrezno zdravljenje.

Presejanje lahko razkrije prirojene bolezni.

Fenilketonurija

Fenilketonurija je precej huda in hkrati redka bolezen. V telesu otroka, ki trpi zaradi prirojene bolezni, pride do prekinitve proizvodnje encima, odgovornega za uničenje fenilalanina. V krvi se začnejo kopičiti škodljivi produkti razkroja. Prizadeti osrednji živčni sistem in možgani. Pogosto imajo te otroke krče.

Po statističnih podatkih 1 od 15.000 ljudi trpi za fenilketonurijo, zato da bi zmanjšali tveganje zapletov, mora oseba ves čas svojega življenja slediti posebni prehrani, kar izključuje izdelke, ki vsebujejo finilalanin.

Cistična fibroza

Cistično fibrozo s pomočjo neonatalnega presejanja lahko diagnosticiramo pri enem otroku, rojenem med 2000 in 3000 let. S to boleznijo pri ljudeh v pljučih in prebavnem traktu nastane skrivnost predebela konsistenca.

Prirojena bolezen vodi v zamašitev kanalov, delo vseh izločilnih organov je zlomljeno. Najbolj prizadeti so jetra, trebušna slinavka in pljuča. Starši, ki se zavedajo problema, lahko začnejo zdravljenje pravočasno. Če otrok prejme ustrezno zdravljenje od rojstva, ima vse možnosti za srečno prihodnost.

Galaktosemija

Simptomi galaktozemije se pri otroku ne pojavijo takoj, dolgo časa pa otrokovo zdravstveno stanje ne vzbuja nobenega suma staršev. Vendar pa pomanjkanje encima, ki je odgovoren za razgradnjo galatoze, vodi v pojav beljakovin v urinu in edemih. Izgubljen je otroški apetit, pogosto pride do bruhanja.

Ta dedna bolezen je redka. Genetski testi, opravljeni v porodnišnicah, razkrivajo 1 otroka od 13.000, rojenih z galaktosemijo. Če ne začnete zdravljenja, bodo jetra trpela in zaradi galaktozemije se bo vaš vid poslabšal. Bolni otroci pogosto zaostajajo v razvoju. Zdravljenje vključuje izogibanje živilom, ki vsebujejo laktozo.

Hipotireoza

Po statističnih podatkih je od 5.000 pregledanih novorojenčkov samo 1 otrok diagnosticiran s hipotiroidizmom. Ščitnica izloča nezadostne količine hormonov, zato so prizadeti vsi vitalni organi. Otrok začenja zaostajati v razvoju, njegove intelektualne sposobnosti so zmanjšane.

Neonatalni presejalni testi lahko odkrijejo presežek TSH v krvi. Pravočasno zdravljenje otrokom pomaga pri naravnem razvoju. Duševna zaostalost v njih ne napreduje.

Adrenogenitalni sindrom

Skupina različnih genetskih bolezni, povezanih z moteno proizvodnjo kortizola, je združena v en sindrom - adrenogenitalni sindrom. Pri bolnem otroku se zaradi patologije nadledvičnih žlez spolni razvoj upočasni, ledvice in srčno-žilni sistem trpijo. Pogosti primeri smrti.

Le en otrok od 15.000 ima to hudo bolezen. Oseba z adrenogenitalnim sindromom mora vse življenje jemati hormonske pripravke.

Druge bolezni, ki se analizirajo

Približno 500 različnih bolezni vodi do presnovnih motenj v telesu. V razvitih državah lahko strokovnjaki s pregledovanjem novorojenčkov v porodnišnici diagnosticirajo različno število dednih bolezni. V Nemčiji je kri novorojenčkov testirana na 14 testnih oblikah. V ZDA lahko otroci prepoznajo eno od 40 preučenih obolenj.

V Rusiji je 5 najhujših dednih bolezni. S pomočjo genetskih raziskav poskušajo najti nekaj. Ko se otrok rodi prezgodaj ali je ogrožen, se izvede diagnoza 16 bolezni.

Analiza novorojenčka - zakaj?

Glavni razlog za vaše strahove in izkušnje je pomanjkanje popolnih informacij o postopku pregleda novorojenčkov. Poskušal bom povedati vse njene nianse.

  • Preverjanje dojenčkov v naših bolnišnicah ni neke vrste inovacija. To se je zgodilo že prej, najpogosteje pa se o tem postopku staršem ni poročalo (samo če je bil rezultat pozitiven)
  • Prav tako želim poudariti, da se pregled opravi za vse novorojenčke! Zato ne smemo domnevati, da je vaš primer poseben,
  • V naši državi pregled poteka od sredine 80. let. V Evropi, v Združenih državah,
  • Ni dokazov, da je ta postopek nevaren za otroka in njegovo zdravje, vendar so koristi takšnih študij očitne. Glavna prednost je, da se v neonatalnem obdobju številne bolezni še ne manifestirajo in celo najbolj skrbno opazovanje ne omogoča identifikacije njihovih simptomov, zato se diagnoza lahko ugotovi le na podlagi biokemičnih analiz.

Vedite Preverjanje v angleščini pomeni "razvrščanje", tj. kot rezultat potrebnih testov se ugotovi, ali je novorojenček zdrav ali ima hudo bolezen. To je zelo pomembno, ker vam zgodnje odkrivanje nepravilnosti pri delu ali razvoju notranjih organov omogoča pravočasno začetek zdravljenja.

Ta pristop zagotavlja možnost, da se v celoti odpravimo ali bistveno izboljšamo kakovost življenja otroka v prihodnosti. Strinjate se, da je bolje nemudoma izvedeti o zdravstvenih težavah novorojenega otroka, ko ima priložnost, da mu pomagamo, in ne kasneje, ko bodo vsi preprosto razširili roke in samo izjavili, da je otrok postal invalid.

Kaj je presejalni test za novorojenčka?

Preiskava novorojenčkov je krvni test, ki omogoča zgodnje odkrivanje vsaj 50 prirojenih bolezni. Metoda je trenutno najbolj natančna metoda za zgodnjo diagnozo genetsko določenih patologij. Po priporočilu Svetovne zdravstvene organizacije je pregled novorojenčkov vključen v seznam obveznih zdravniških preiskav za dojenčke.

Vedeti morate, da pozitiven rezultat ne pomeni vedno, da ima otrok to ali tisto bolezen. Za popolno zaupanje bodo starši prejeli napotnico za dodatni pregled pri ustreznem strokovnjaku.

Ko se novorojenčki opravijo neonatalni presejalni pregledi

Ta študija se izvaja v prvih 10 dneh otrokovega življenja, vendar se lahko natančen datum zelo razlikuje glede na okoliščine.

Preiskava novorojenčkov ni priporočljiva v prvih 2–3 dneh življenja, ker obstaja tveganje napake v študiji, opravljeni tako zgodaj - rezultat je lahko napačen ali pozitiven.

Običajno se za analizo dojenčkov, ki so rojeni pravočasno, odvzame kri v porodnišnici na 4. dan življenja. Nedonošenčki se testirajo 7. dan. Če je bila mati z otrokom do takrat že odpuščena iz porodniškega oddelka, se odvzame kri za pregled na domu ali v kliniki.

Такие ранние сроки проведения анализа объясняются тем, что некоторые генетически обусловленные болезни проявляются в первые же недели жизни и крайне важно вовремя диагностировать их, чтобы начать терапию. Однако расширенный тест, включающий диагностику большего количества заболеваний, можно проводить и позже. Начиная с трехмесячного возраста кровь для анализа берут уже не из пятки, а из пальца.

Katere raziskave so vključene v obvezni program presejanja za dedne bolezni

Ker je v tej študiji veliko bolezni, ki jih je mogoče ugotoviti, je seznam patologij z obveznim presejanjem zmanjšan na pet najpogostejših:

  • Hipotireoza. Patologija žleze ščitnice, ki lahko povzroči zaostanek pri telesnem in duševnem razvoju. Danes se pravočasno diagnosticiran hipotiroidizem dobro odziva na hormonsko terapijo. Prevalenca bolezni - 1 primer od 5 tisoč.
  • Androgenitalni sindrom. Patologija nadledvične skorje, v kateri je motena normalna proizvodnja hormona kortizola. Lahko se kaže v obliki zapoznelega razvoja reproduktivnega sistema, težav s krvnimi žilami in srcem. Ta sindrom ne more biti popolnoma ozdravljen, vendar ga je mogoče obvladovati s pomočjo hormonske terapije. Prevalenca bolezni - 1 primer od 15 tisoč.
  • Cistična fibroza. Bolezen se kaže v opaznem zgoščevanju izločanja v prebavnem traktu in pljučih, kar povzroča poškodbe jeter, prebavil, dihal in drugih organov. Lahko se zdravi. Prevalenca bolezni - 1 primer od 3 tisoč.
  • Fenilketonurija. Bolezen, za katero je značilna slabša proizvodnja nekaterih encimov. Posledice so precej težke. Prvič, vključujejo lezije osrednjega živčnega sistema. Vendar se jim je mogoče izogniti s posebno prehrano. Prevalenca bolezni - 1 primer od 15 tisoč.
  • Galaktosemija. Tako imenovano pomanjkanje encima, ki razgrajuje galaktozo - enega od sladkorjev, ki ga vsebuje laktoza in druge snovi. Posledice pomanjkanja tega encima se pojavijo po nekaj tednih življenja. Otrok začne zlatenico, bruhanje, izguba apetita. Sčasoma razvijejo hude patologije jeter, duševni in fizični razvoj upočasni, vid poslabša. Ta prirojena patologija je nevarna in je zelo redka. Prevalenca - 1 primer od 30 tisoč.

Te bolezni so bile izbrane tudi zato, ker jih je mogoče zgodaj diagnosticirati, ali pa jih je mogoče ozdraviti ali vsaj močno ublažiti posledice. Vendar pa je seznam patologij, ki se lahko določijo med presejanjem, veliko širši, in če želijo, lahko starši izvedejo dodatne teste. V nekaterih državah presejalni test za novorojenčke vključuje diagnozo več bolezni, na primer v Združenih državah Amerike - 40, v Nemčiji - 14.

Kako pripraviti otroka na raziskave

Da bi bili rezultati čim bolj točni, je treba 3 ure po zadnjem hranjenju dati kri na prazen želodec. Analiza se običajno izvede vsaj 4 dni po začetku dojenja. Priprava na odkrivanje novorojenčkov je zelo preprosta. Pred zaužitjem krvi otrokovo nogo operemo z milom, zbrisamo z alkoholom in obrišemo s sterilno krpo - tako pripravljalni ukrepi so omejeni.

Kako se vzorči kri?

Ta postopek je dokaj preprost niz ukrepov. Na peti otroka je majhna punkcija. Prvo kapljico krvi odstranimo s sterilno krpo. Potem medicinska sestra nežno stisne dojenčkovo peto in prenese prejeto kri na poseben papirni testni list, tako da kri vsrka porozni papir. Vsebuje vse informacije o novorojenčku, pa tudi o ustanovi, v kateri je bila odvzeta kri. Slepo se posuši pri sobni temperaturi 2–4 ure, položi v ovojnico in pošlje v laboratorij ali medicinski genetski center.

Interpretacija rezultatov analize

Obdelava vzorcev traja 10-14 dni, nato pa starši prejmejo potrdilo o genetskem pregledu. Rezultate lahko interpretira le specialist. Ne pozabite, da rezultati pregleda novorojenčkov - to ni diagnoza. Sklep lahko da le zdravnik ustreznega profila na podlagi dodatnih raziskav.

Čeprav je presejanje novorojenčkov precej natančno, včasih daje lažno pozitivne ali lažno negativne rezultate (najpogosteje je to posledica kršitve tehnike vzorčenja krvi). Če je rezultat testa za določeno bolezen pozitiven, morajo starši ponoviti test. V primeru ponovljenega pozitivnega rezultata se otroka pošlje na podroben pregled.

Kaj je napredni neonatalni genetski pregled s TMS?

Kljub temu, da obvezni presejalni program za novorojenčke vključuje le pet bolezni, je veliko bolj genetsko povzročenih bolezni - približno 500. Na srečo je večina prirojenih patologij zelo redka. Vendar pa mnogi zavestni starši želijo dobiti čim več informacij o zdravju otroka in opraviti napredni neonatalni presejalni test. Omogoča vam identifikacijo prirojenih presnovnih motenj v prvih tednih otrokovega življenja.

Tovrstno presejanje se izvaja s tandemsko masno spektrometrijo (TMS) in omogoča preizkušanje otroka za 37 genetskih bolezni, vključno z levcinom, metil malonsko acidemijo, pomanjkanjem biotinidaz, argininemijo in številnimi drugimi boleznimi. Iz obveznega seznama je v to študijo vključena samo fenilketonurija.

Tehnika vzorčenja krvi za napredni presejalni test se ne razlikuje od postopka za rutinske raziskave. Rezultate analize lahko dobimo v 2-3 tednih.

Napredni neonatalni presejalni testi kažejo na spremembo koncentracije metabolitov v eno ali drugo smer, tj. Povečana ali zmanjšana vsebnost teh snovi lahko kaže na prisotnost genetske bolezni. Na primer, fenilalanin se poveča v fenilketonuriji.

Kot pri obveznem presejanju, zdravnik v primeru resnih odstopanj od norme pošlje otroka ozkim strokovnjakom, da izvedejo dodatne raziskave in razvijejo režim zdravljenja, če se diagnoza potrdi.

Genetski pregled novorojenčkov je še posebej potreben, če so bili v družini že prej v preteklosti primeri dednih bolezni. Pogosto zdravi starši še vedno nosijo defektne gene in jih lahko prenesejo na svoje potomce. Toda tudi če nihče v vaši družini ni trpel za genetskimi boleznimi, morate še vedno opraviti tako napreden pregled novorojenčkov, saj ima otrok še vedno tveganje za te bolezni.

Kje lahko opravim pregled novorojenčka za osnovni in napredni program?

Kot je navedeno zgoraj, se osnovni neonatalni presejalni test novorojenčkov opravi v porodnišnici, če pa sta bila mati in otrok že odpuščena, patronažna sestra doma proizvaja kri. Tudi če so starši sprva opustili anketo in nato spremenili mnenje, se lahko pregled opravi pozneje, tako da se obrnete na kliniko na kraju registracije ali v komercialnem laboratoriju.

Za napredni pregled novorojenčkov je potrebna usmeritev okrožnega pediatra. Vendar se lahko ta pregled opravi brez napotitve v zasebni diagnostični center, na primer, lahko predložite biomaterial za analizo v laboratorijih mreže INVITRO in v nekaterih drugih komercialnih zdravstvenih ustanovah. Stroški raziskav so približno 5.000 rubljev.

Nekateri starši se sklicujejo na postopek odkrivanja novorojenčkov brez velikega navdušenja. Gre za čustva, saj bodo z lažno pozitivnim, mama in oče morali prenašati resen stres. In zelo pričakovanje rezultatov vas naredi nervozne. Vendar je treba razumeti, da lahko test, ki se izvaja pravočasno, reši otrokovo zdravje, v nekaterih primerih pa tudi življenje. In čeprav ruska zakonodaja predvideva možnost uradnega zavrnitve izvedbe testa (v tem primeru starši podpišejo izjavo o zavrnitvi), je potrebno preverjanje novorojenčkov - to ni toliko zahteva zakona, ampak zahteva zdrave pameti in odgovornosti.

Licenca za zdravstvene dejavnosti LO-50-01-008046, 13.09.2016

Kako se opravi pregled?

Pregled novorojenčkov je obvezen postopek, ki se izvaja brezplačno v okviru državnega programa. Pregled je na voljo tako za nedoločen čas kot za nedonošenčke. Preskušanje poteka na vzorcu krvi, ki je vzeta iz pete otroka. Predpogoj je, da se vzorčenje krvi opravi 3 ure po hranjenju. Na voljo so naslednji časovni okviri:

  • za nedonošenčke - 7 dni po rojstvu,
  • za otroke, rojene pravočasno, 4 dni po rojstvu.

Pregled novorojenčkov je obvezen postopek in se izvaja brezplačno v okviru državnega programa.

Vzorec krvi se odvzame na posebni obliki s papirnim filtrom. Na tej obliki obstaja 5 krogov, v njih je potrebno priti v mokro. Število teh krogov ustreza številu bolezni, za katere se opravi presejanje. Preden otroka prebodete, ga obrišete s sterilno krpo.

Če je bil odpust iz porodnišnice pred navedenimi roki, se izda poseben obrazec, na kartici pa je navedeno, da ni bil opravljen test krvi za pregled. Mama otroka naj se obrne na otroško kliniko in tam opravi presejalni postopek. Prej omenjeni datumi takšna raziskava ni izvedena, ker lahko daje lažne rezultate.

Vzorci krvi se pregledajo v medicinskih genetskih laboratorijih. Rok za to je 10 dni. Rezultati se poročajo staršem le, če so bila odkrita odstopanja. Če se zazna povečanje kazalnikov, se izvede ponovljena študija, ki bo dala končni odgovor na vprašanje, ali obstaja bolezen ali ne. V primeru potrditve prisotnosti genetskih bolezni, ki jih predvideva presejalni test, bo otrok napoten k ustreznim strokovnjakom, ki bo predpisal zdravljenje in opazoval otroka. Pravočasen začetek zdravljenja je pomemben, saj je od njega odvisen njegov uspeh. Skoraj vse bolezni, ki se odkrijejo na podlagi takega pregleda, so predmet dolgotrajnega zdravljenja že več let.

avdiološki pregled novorojenčkov je zagotovljen, s pomočjo njega, možne poškodbe sluha otroka so opredeljene

Poleg tega se opravi avdiološki pregled novorojenčkov, s pomočjo katerega ugotavlja možno okvaro sluha otroka. Izvaja se z avdiometrom, ki se vstavi v uho otroka. Rezultati te študije so pridobljeni takoj za njim. Če iz nekega razloga tak pregled v porodnišnici ni bil izveden, se opravi v ambulanti, ko je otrok star 1 mesec.

Katere bolezni razkriva presejanje?

Program presejanja novorojenčkov vključuje identifikacijo 5 genetskih bolezni:

  • Prirojeni hipotiroidizem je povezan z zmanjšano produkcijo določenih hormonov. Ščitnica ne proizvaja dovolj hormonov in zato povzroča presnovne motnje, ki zaostajajo v duševnem in telesnem razvoju. Poleg tega lahko pride do okvar pomembnih organov in telesnih sistemov. Bolezen se zdravi s hormonskimi sredstvi. Ukrepi za zdravljenje, ki so se začeli pred začetkom kliničnih simptomov bolezni, bodo preprečili ali zmanjšali nadaljnji razvoj bolezni.

Prirojeni hipotiroidizem - povezan z zmanjšano produkcijo določenih hormonov

  • Adrenogenitalni sindrom - pomanjkanje hormonov skorje nadledvične žleze - kortizola, s prekomerno proizvodnjo androgenov. Bolezen se kaže v tem, da je spolni razvoj otrok okrnjen, pogosto pa je tudi kratka rast. Poleg tega lahko pride do težav z ledvicami, ki pogosto povzročijo smrt otroka.
  • Fenilketonurija - primanjkuje encimov, ki razgrajujejo posebno aminokislino - fenilalanin, ki jo vsebuje večina beljakovinskih izdelkov. Nezmožnost cepljenja povzroča, da se kopiči v telesu in ima strupeni učinek na živčne celice in možganske celice. Posledica tega stanja je duševna zaostalost otroka. Zdravljenje je sestavljeno iz stroge prehrane in jemanja posebnih zdravil. Zgodnje zdravljenje lahko odpravi takšne grozne zaplete, vendar bo bolezen še vedno ostala življenje.

Fenilketonurija povzroča duševno zaostalost otroka.

  • Galaktosemija - povezana s presnovnimi motnjami, za katero je značilna mutacija gena, odgovornega za transformacijo galaktoze. Posledično ne fermentira in ga v telesu kopiči, ga zastrupi. Centralni živčni sistem je prizadet, jetra trpijo in vid se slabša. Galaktoza je vsebovana v mleku, zato mora zdravljenje vključevati njeno popolno izključitev iz prehrane otroka.

Cistična fibroza je bolezen, povezana z disfunkcijo vseh organov, ki proizvajajo sluz in izločke.

  • Cistična fibroza je bolezen, povezana z disfunkcijo vseh organov, ki proizvajajo sluz in izločke. To so črevesje, trebušna slinavka, bronhi in pljuča, znoj in lojnice. Sluz in izločanje, ki ju povzročata, se zgostita in postaneta viskozna, kar močno otežuje delovanje organov in posledično povzroča kršitev prebave in dihanja.

Ali je mogoče zavrniti analizo?

Ko se otrok rodi prezgodaj ali je ogrožen, se kri iz pete vzame brez izjeme. Vendar ima mati pravico, da postopek zavrne.

Da bi to naredila, mora podpisati uradni dokument, ki zavrača pregled novorojenčka. Podpisani dokument je prilepljen na otroško kartico. Če bi starši zavrnili postopek, vendar niso dokumentirali svoje zavrnitve, bo paramedicinsko osebje večkrat obiskalo družino, da bi jih še enkrat prepričalo, da diagnosticirajo dojenčka.

Kaj je presejalni test za novorojenčka?

Neonatalni presejalni test je brezplačna masovna preiskava novorojenčkov v prvih dneh življenja zaradi prisotnosti določenih genetskih bolezni. To je edinstveno darilo za vsakega novega člana družbe, ki ga zagotavlja država.

Omogoča vam, da prepoznate hude (v smislu posledic) bolezni, ko še vedno ni nobene manifestacije teh bolezni pri otroku. Konec koncev, ko se pojavijo kakršni koli simptomi genetske bolezni, starši in zdravniki pogosteje že doživljajo hudo bolezen ali zaplete bolezni (stanje dekompenzacije).

In to stanje je že težko nadomestiti, to je stabilizirati ali prevesti v obratni tok.

V Rusiji so po priporočilu Svetovne zdravstvene organizacije novorojenčke pregledali že petnajst let. Zdaj presejalni testi omogočajo pregledovanje dojenčkov za pet genetskih bolezni. Njihov seznam: fenilketonurija, cistična fibroza, prirojeni hipotiroidizem, adrenogenitalni sindrom, galaktozemija.

Kdaj ga porabijo?

Novorojenci so 4. dan predpisali odvzem krvi iz pete. Zato se presejalni test imenuje tudi test pete.

Otroci, ki so se naglo rodili prej, kot je bilo pričakovano, se opravijo na sedmi dan.

Če je bil otrok odpuščen iz porodnišnice prej, npr. 3. dan, potem se v kliniki opravi vzorčenje krvi.

Analizo je treba opraviti na prazen želodec, ne prej kot po 3 urah zadnjega obroka.

Zgodnja diagnoza, ko je bila kri novorojenčka odvzeta pred tretjim dnem, pogosto daje lažne pozitivne ali lažno negativne rezultate. Zato je optimalno obdobje za pregledovanje dojenčkov četrti dan življenja otroka.

Iz istega razloga ne odlašajte z genetskim pregledom po desetem dnevu otrokovega življenja.

Kako porabiti?

Vzorčenje periferne krvi poteka iz pete otroka. To vam omogoča, da dobite želeno količino krvi za pregled. Normalno vzorčenje krvi iz otrokovega prsta tukaj ni primerno.

Mesto punkcije je predhodno obdelano z antiseptikom. Punkcija ni globlja od 2 mm.

Kapljico krvi nanesemo na poseben filtrirni del testne oblike, kjer je opisanih pet krogov (eden za vsako bolezen). V tem primeru mora kri prežeti skozi papir.

V prihodnosti bo medicinski genetski laboratorij ugotovil prisotnost bolezni pri otroku na podlagi suhe krvne točke. Analiza se opravi v desetih dneh.

Preskusni obrazec ima še en (potni) del, ki je napolnjen z mami. V njem so navedeni osebni podatki otroka, telefonske številke in naslovi, na katere se lahko obrnete z njimi in / ali ustanova, kjer bo otrok po odpustu opazovan.

Z izpolnjevanjem teh podatkov je treba pristopiti zelo resno in previdno. V nasprotnem primeru lahko pozitiven odziv raziskave o prisotnosti bolezni v drobtinah naslovnika ne najde pravočasno. In čas bo izgubljen.

Precej zgodnji pregled omogoča priložnost za identifikacijo genetskih presnovnih bolezni v predklinični fazi. To je, ko ni nobenih manifestacij patologije. Če pa se je v tem obdobju zdravljenje začelo pravočasno, so možnosti za ugoden izid bolezni veliko večje.

Poleg tega je mogoče v nekaterih primerih premagati bolezen, če boste prehrano in življenjski slog otroka pravočasno prilagodili. In potem, v bolj zreli dobi, oseba morda sploh ne potrebuje zdravljenja.

Скрининг позволяет определить следующие генетические болезни обмена веществ.

Врожденный гипотиреоз

Врожденный гипотиреоз относится к группе заболеваний щитовидки, проявляющихся сразу после рождения и характеризующихся недостатком ее гормонов. Встречаемость врожденного гипотиреоза – 1 случай на 4 тысячи рожденных детей. Девочки болеют почти в два раза чаще.

Zaradi pomanjkanja ščitničnih hormonov se razvije inhibicija vseh telesnih funkcij. Obstaja zamuda v razvoju celotnega organizma in predvsem živčnega sistema.

Če je bolezen odkrita pozno in nadomestna terapija ni predpisana pravočasno, se razvije nepopravljiva poškodba možganov, cretinizem.

Prognoza je ugodna le, če se v prvih tednih življenja novorojenčka začne nadomestno zdravljenje s ščitnico. Rezultati pregleda v tem primeru - odrešitev za otroka.

Ali je možno zavrniti pregledovanje, če so starši zdravi?

To je zelo pogosto vprašanje staršev, ki so zaskrbljeni, da njihovi otroci vzamejo celo vrsto testov. In medtem ko so dokaj zdravi starši.

Torej so vse zgoraj navedene bolezni podedovane avtosomno recesivno. To je, ko so starši zdravi, vendar so nosilci defektnega gena.

Prevoz takšnih genov sam po sebi ne vodi v razvoj bolezni. In na splošno se sploh ne manifestira. Če pa se takšni nosilci srečajo in se otroku dajo vsak z okvarjenim genom, se otrok rodi bolan.

To je kombinacija dveh okvarjenih genov - od očeta in matere -, ki se kaže v bolezni. Očitno zdravje staršev torej ne more zagotoviti rojstva popolnoma zdravega otroka.

Rada bi pojasnila, da ni treba pokazati nepotrebne tesnobe in zavrniti pregledovanje. Otroku je nemogoče odvzeti sposobnost hitrega prepoznavanja praktično neozdravljivih in hitro napredujočih bolezni le zato, ker bo vaš otrok vzel 2 ml krvi. To je vsaj nespametno.

Kako in kdaj izvedeti rezultate raziskave?

Rezultati pregleda bodo na voljo v desetih dneh. V primeru negativnega odgovora (to je, da je vse v redu), starši niso osebno obveščeni o rezultatih genetskega testiranja. Pozitivni rezultat (ugotovljen je bil problem za katero koli bolezen) je takoj sporočen staršem v ustanovi, kjer je otrok opazen.

Če vam rezultati pregleda niso bili sporočeni, to ne pomeni, da je bila vaša analiza pozabljena ali izgubljena. Vzpostavljeni sistem presejanja ne more osebno zagotoviti rezultatov za vsakega posameznika.

Skrbeti za to ni potrebno. Nasprotno, če vas ne moti klic ali pismo genetskega svetovanja, bi morali biti srečni.

Avdiološki pregled

Od leta 2008 so v Rusiji vsi novorojenčki avdiološko pregledani. Ta pregled vam omogoča, da določite funkcijo sluha pri dojenčkih. Preživite ga na 4. dan življenja otroka.

Postopek nima kontraindikacij. Absolutno neboleča metoda, ki ne ogroža zdravja dojenčka, lahko zazna okvare sluha že v najzgodnejših fazah razvoja dojenčka. Potem, ko imajo starši in zdravniki še vedno čas, da sprejmejo ukrepe za izboljšanje sluha otroka.

Konec koncev, dokazano je, da korekcija sluha do tri mesece starosti otroka omogoča normalen razvoj govora pri otroku. Prvih šest mesecev otrokovega življenja poteka razvoj govora skozi najintenzivnejšo fazo, kljub dejstvu, da se navzven to praktično ne manifestira.

Tehnika presejanja avdiologije

Bistvo metode je vplivati ​​na določen del notranjega ušesa - polž. Odgovorna je za zaznavanje in prepoznavanje zvoka.

Zdravnik uporablja elektroakustično sondo, ki ima mikroskopski preobčutljivi mikrofon. Sonda je priključena na monitor, ki zabeleži rezultat postopka.

Sonda se vstavi v ušesni kanal otroka. Naprava pošilja zvoke različnih frekvenc, kot so kliki in zajame nihanje lasnih celic v polžu.

Pomembno je, da je med pregledom otrok v popolni tišini. Bolje je, če bo drobtina spala. Vendar pa je celo sesanje dude v času postopka nesprejemljivo.

S tem se zaključi prva faza pregleda. Otroci, ki so ga uspešno zaključili, ne potrebujejo drugega koraka pregleda. Razen za ogrožene otroke.

Rizične skupine so otroci, ki imajo:

  • obremenjena dednost zaradi izgube sluha,
  • nedonošenca
  • majhna teža
  • Asfiksija (stradanje s kisikom) pri porodu,
  • preeklampsija ali huda materna toksemija med nosečnostjo,
  • med nosečnostjo vnos ototoksičnih antibiotikov.

Taki otroci morajo, ne glede na rezultate prve stopnje presejanja, ponovno opraviti presejalni pregled do 3 mesece s strani avdiologa, specialista za sluh. Navsezadnje se izguba sluha pogosto razvija postopoma.

Druga faza presejanja za ogrožene otroke poteka v starosti enega leta.

Ob prejemu dvomljivega ali nezadovoljivega testnega rezultata v porodnišnici se otroka pošlje na ponovni pregled v starosti od 1 do 1,5 meseca v polikliniki.

Ob potrditvi težave s sluhom se otroka pošlje v najbližji center za rehabilitacijo. In tam, lahko ste prepričani, da bodo strokovnjaki preučili in predlagali načine za obravnavo motenj sluha otroka.

Konec koncev, samo pravočasna diagnostika in takojšnje zdravljenje daje otrokom z okvaro sluha možnost, da rastejo in se razvijajo tako kot njihovi vrstniki.

Na pregledu novorojenčkov vam je povedal praktikant pediater in dvakrat mati Elena Borisova-Tsarenok.

Pogoji in pogoji pregleda

Kako se pregledajo novorojenčki?

  • Pri nedonošenčkih je analiza opravljena 4. dan v porodnišnici.
  • Nedonošenčki se pregledajo 7. dan življenja in pozneje.
  • Če je bil otrok že prej odpuščen iz porodnišnice, se otroka analizira doma ali na kliniki v skupnosti.
  • Periferna kri (iz pete) se vzame za presejanje, zato je "test za pete".
  • Krv nanaša na 5 ločenih oblik (krogov) filtriranega papirja.
  • Analiza se opravi na prazen želodec, novorojenčka ni mogoče hraniti 3 ure pred pregledom.

Kdaj opraviti pregled? Če je analiza opravljena prej - 2. ali 3. dan življenja - so lahko rezultati tako lažno pozitivni kot lažno negativni. Priporočljivo je, da analizo opravite v prvih 10 dneh življenja. Identifikacija genetskih presnovnih motenj v zgodnjih fazah je pomembna za ugodno prognozo.

Diagnoza patologije genske ravni

Katere prirojene bolezni diagnosticirajo presejalni testi v Rusiji? Seznam vključuje tiste bolezni, ki jih je mogoče v zgodnjem obdobju odkrivanja ozdraviti ali zmanjšati. To so bolezni, povezane z različnimi presnovnimi motnjami. To na primer ne vključuje diagnoze takšne kromosomske bolezni, kot je Downov sindrom.

  • Hipotireoza. Ta bolezen je povezana z okvarjeno proizvodnjo tiroidnega hormona. Posledice te bolezni so hude: splošna telesna in duševna zaostalost. V povprečju ima 5.000 novorojenčkov en primer dednega hipotiroidizma, dekleta pa so pogosteje bolna. Možnosti za popolno ozdravitev bolezni po pozitivnih presejalnih rezultatih so precej visoke, hipotireoidizem pa lahko porazimo. Potrebuje hormonsko terapijo. Preberite več o hipotiroidizmu, pravilih TSH pri otrocih, preberite naš drugi članek.
  • Cistična fibroza. Pri tej bolezni se izloča izločanje v pljuča in prebavni trakt. Tekočina, ki jo izločajo celice, postane debela, kar vodi do resnih disfunkcij pljuč, jeter, trebušne slinavke. Cistična fibroza je ena najpogostejših bolezni, ki jo odkrijemo med presejanjem, pri čemer je en primer zabeležen pri 2-3 tisoč novorojenčkih. Prognoza je ugodna, če se začne pravočasno zdravljenje.
  • Adrenogenitalni sindrom. To je redko, približno en primer na 15 tisoč novorojenčkov. To vključuje skupino genetskih bolezni, ki se sprožijo s kršitvijo proizvodnje kortizola (v skorji nadledvične žleze). Kakšne so posledice te bolezni? Razvoj spolnih organov je zakasnjen, prizadete so ledvice, srce, posode. Možen smrtni izid, če ni zagotovljena medicinska pomoč. Zdravljenje je celostna hormonska terapija.
  • Galaktosemija. Vzrok te bolezni je pomanjkanje encimov, ki razgrajuje galaktazo. Ta snov vstopa v telo z glukozo, vsebuje jo laktoza. Simptomi galaktozemije se pojavljajo postopoma in zdi se, da je novorojenček popolnoma zdrav otrok. Po nekaj tednih se lahko pojavijo bruhanje, izguba apetita, oteklina, beljakovine v urinu, zlatenica. Galaktosemija je nevarna s svojimi posledicami: hude kršitve jeter, zmanjšana ostrina vida, zakasnjeni fizični in intelektualni razvoj. To je najredkejša bolezen, ki se diagnosticira med pregledom in se pojavi enkrat na 30.000 novorojenčkov. Zdravljenje z galaktozemijo je sestavljeno iz stroge prehrane, ki izključuje mlečne izdelke.
  • Fenilketonurija. Redka dedna bolezen, ki se pojavi enkrat na 15 tisoč novorojenčkov. Fenilketonurija se pojavi kot posledica razgradnje encima, ki mora razgraditi fenilalaninsko kislino. Produkti razpadanja fenilalanina negativno vplivajo na celotno telo in se kopičijo v krvi. Najprej trpi osrednji živčni sistem, možgani in pojavijo se konvulzije. Da bi se izognili zapletom bolezni, je potrebna stroga prehrana, ki izključuje vnos fenilalanina.

V medicini obstaja približno petsto bolezni, povezanih s presnovnimi motnjami ali presnovo. Na primer, v Nemčiji je 14 genetskih bolezni diagnosticiranih prek presejanja novorojenčkov, v ZDA - več kot 40 bolezni. V Rusiji se opravi neonatalni presejalni test za diagnosticiranje petih najbolj nevarnih patologij, ki se začnejo razvijati že v zgodnjem otroštvu. Na zahtevo staršev, če je otrok v nevarnosti, se presejanje lahko razširi na 16 bolezni.

5 vprašanj, ki zadevajo starše

Preskušanje povzroča skrbi mnogim mamam in očetom, čakalna doba pa je polna tesnobe in strahu. Še posebej lahko zaskrbljene mame začnejo težave s dojenjem. Morda zato matere v nekaterih porodniških bolnišnicah niso obveščene o vseh posebnih namenih, za katere je bila opravljena analiza.

  1. Kdaj lahko dobim rezultat? Analiza se izvede v treh tednih. Če so rezultati negativni (kot se dogaja v večini primerov), o tem nihče ne poroča. Toda podatki so zabeleženi v medicinski kartici otroka. Če je rezultat pozitiven, boste zagotovo poklicali nazaj iz klinike in boste morali ponovno opraviti analizo. Najpogosteje so lažno pozitivni testi za cistično fibrozo.
  2. Če je ponovno preverjanje potrdilo prejšnjo analizo? Starši so povabljeni na pogovor z genetikom. Strokovnjakom daje navodila, da opravijo dodatne preglede: koprogram, DNK diagnostiko, analizo suhe krvne točke, če sumimo na cistično fibrozo - test znojnosti. Če se po dodatnih testih diagnoza še vedno potrdi, se odloči o taktiki zdravljenja otroka.
  3. Ali je mogoče pregledati novorojenčke doma? Če se iz kakršnegakoli razloga presejalni pregled v porodnišnici ni izvedel ali je bila odpust opravljena 3 dni, se analiza opravi v ambulanti v kraju stalnega prebivališča. Nekatere matere, ki so komentirale situacijo, delijo svoje izkušnje: nekdo je poklical medicinsko sestro v hišo, nekdo je šel na kliniko, sama medicinska sestra je prišla k nekomu domu in vzela kri za pregled. Če se pojavijo težave in se pritisne čas za vzorčenje krvi, lahko analizo opravite v plačanem laboratoriju. Lahko se obrnete tudi na višje zdravstvene organe, ki so podrejeni okrožnemu porodnišnici in kliniki, in vprašajte, kako ravnati v tej situaciji.
  4. Kako visoka je natančnost pregledovanja? Če se analiza opravi pravočasno, če dojenček ni jedel 3 ure pred odvzemom krvi, je natančnost testov visoka. Toda diagnoza ni nikoli narejena po prvem pozitivnem rezultatu. Obstajajo redki primeri, ko pregled kaže lažno negativne rezultate. V tem primeru se bolezen zazna pozno, ko se pojavijo simptomi.
  5. Ali je mogoče zavrniti pregled? Da, lahko. Starši prevzamejo odgovornost in podpišejo dokument, da ne želijo pregledati novorojenčka. Ta papir je prilepljen na otroško kartico. Medicinska sestra ali zdravnik okrožne klinike bo poklical, prišel domov, pustil beležko s prošnjo, da jo pregledata, dokler starši ne bodo zavrnili pisanja.

Pomembno je vedeti, da patološke presnovne motnje niso le dedne bolezni. Popolnoma zdravi starši lahko rodijo otroke s cistično fibrozo, hipotiroidizmom, galaktozemijo, fenilketonurijo, adrenogenitalnim sindromom. Pomembno je tudi vedeti, da je med potrditvijo diagnoze nemogoče odložiti zdravljenje in zanemariti priporočeno prehrano za fenilketonurijo ali galaktozemijo.

Preverjanje novorojenčkov v porodnišnici je hitro, brezplačno in neboleče za dojenčke. Zdravstveni strokovnjaki priporočajo staršem, da zavestno pristopijo k tej diagnozi, ki se izvaja v okviru državnega programa in pobude WHO. Žal pozna identifikacija genetskih presnovnih bolezni vodi do nepopravljivih posledic, invalidnosti in smrtnosti otrok.

Oglejte si video: George Bush, Skull and Bones, the CIA and Illicit Drug Operations (September 2019).

Loading...